Quantas funções você já não ouviu falar que o fígado desempenha? Inúmeras, certo!?? Isso porque o fígado é um órgão importantíssimo em nosso organismo, envolvido nas mais variadas funções, como veremos hoje.
Além de conhecer algumas funções desempenhadas, é de suma importância que você saiba como examinar o fígado por meio das técnicas de semiologia, para assim identificar possíveis alterações.
O fígado corresponde a maior glândula do nosso organismo.
Localizado na cavidade abdominal, é um órgão envolvido na maior parte dos processos metabólicos.
Seu peso é cerca de 1,5kg,
Anatomia do Fígado
Localizado na cavidade abdominal, especificamente no quadrante superior direito, o fígado aloja-se posteriormente às costelas, que oferecem uma proteção ao órgão, e superiormente encontra-se o diafragma. O fígado geralmente, tem início no 5º espaço intercostal direito.
Como pode ser visto na imagem abaixo, o fígado inicia-se no quadrante superior direito, mas se estende pela linha média e chega ao quadrante superior esquerdo.
Possui um revestimento que ajuda também na proteção do órgão, a Cápsula de Glisson, uma cápsula bastante resistente, formada por tecido conjuntivo denso modelado. Essa cápsula é inervada e é a responsável pela sensação dolorosa, caso seja distendida.
O fígado pode ser dividido em 3 superfícies, 3 faces: a face superior ou diafragmática (por ser a face que possui contato com o diafragma), face inferior ou visceral, e a face posterior.
Anatomicamente, o fígado é dividido em quatro lobos: O lobo direito, lobo esquerdo, lobo quadrado e lobo caudado.
Os lobos direito e esquerdo podem ser visualizados tanto na vista anterior quanto posterior.
O lobo hepático direito é o maior, tem cerca de 6 a 12 cm, e está separado do lobo hepático esquerdo (consideravelmente menor, cerca de 4 a 8 cm) pela fissura sagital esquerda, onde localiza-se o ligamento falciforme.
Os lobos caudado e quadrado podem ser visualizados em uma vista posterior.
O fígado é um órgão ricamente vascularizado, recebendo cerca de 1300ml/minuto, o que corresponde a cerca de 25% do débito cardíaco. Essa vascularização se dá pela veia porta e artéria hepática.
Grande parte dessa vascularização é realizada pela veia porta (formada pela união da veia mesentérica superior e veia esplênica), a qual traz cerca de 75 a 80% do sangue do corpo para o fígado, sangue esse que contém aproximadamente 40% de oxigênio, e assim consegue nutrir grande parte do fígado.
A vascularização arterial do fígado, pela artéria hepática (ramo do tronco celíaco), traz cerca de 25% do sangue ao fígado, e nutre principalmente estruturas não parenquimatosas.
A drenagem linfática é realizada por vasos linfáticos superficiais localizados na cápsula fibrosa do fígado e linfáticos profundos no tecido conjuntivo. Cerca de ¼ da linfa produzida pelo ducto torácico é proveniente do fígado.
A inervação é derivada do plexo hepático, composto por fibras simpáticas e fibras parassimpáticas.
Morfologia do Fígado
O tecido hepático é formado por células especiais conhecidas como hepatócitos, que se organizam em cordões.
A união de vários hepatócitos forma uma unidade estrutural que é o lóbulo. Cada lóbulo é composto por inúmeros hepatócitos dispostos em cordões ao redor da veia centrolobular.
Além dos hepatócitos que compõe histologicamente o fígado, podemos encontrar entre eles, alguns pequenos vasos, chamados de sinusóides hepáticos, onde encontram-se também alguns macrófagos, conhecidos no fígado como Células de Kupffer, que além de realizarem a fagocitose de hemácias velhas, bactérias e vírus presentes no sangue, realizam também o revestimento dos sinusóides.
O espaço entre os sinusóides e os hepatócitos é conhecido como Espaço de Disse.
Histologicamente podemos visualizar também o espaço portal, que existe entre os lóbulos hepáticos, e é composto por um ramo da veia portal, ramo da artéria hepática e pelo ducto biliar.
Funções do Fígado
Como já falado, inúmeras são as funções desempenhadas.
O fígado, desde o período embrionário tem sua importância, quando realiza, por determinado período, a eritropoiese.
Na vida extrauterina, o fígado possui ainda mais funções.
Produção de Bile
Uma função muito importante do fígado é a produção da bile, que se dá nos hepatócitos, e essa bile formada por meio dos ductos biliares se dirige à vesícula biliar, onde fica armazenada até que seja necessária à sua liberação no duodeno. A bile possui importantes funções.
Uma delas é atuar na digestão e absorção de gorduras, onde os ácidos biliares contidos na bile emulsificam as gorduras, formando partículas menores para que a lipase (secretada pelo pâncreas) consiga atuar, e ainda auxilia na absorção terminal de lipídeos.
Além disso, a bile é um meio de excreção de produtos de degradação, como a bilirrubina (produto de degradação da hemoglobina, presente nas hemácias) e o excesso de colesterol.
Armazenamento de sangue
Como dito anteriormente, o fígado é um órgão ricamente vascularizado e tem a capacidade de armazenar sangue. Assim, em situações de perda sanguínea súbita, o fígado consegue fornecer determinada quantidade de sangue para controle da volemia.
E, por essa capacidade de armazenamento e expansão, em condições de excesso de sangue na circulação venosa, o fígado se expande para conter esse sangue, como ocorre na insuficiência cardíaca com congestão periférica, podendo ser notado nessa patologia, o aumento do volume hepático.
Metabolismo dos carboidratos
O fígado está também envolvido em diversas vias metabólicas.
Atua no metabolismo de carboidratos, onde armazena glicose na forma de glicogênio (pelo processo de glicogênese), dessa forma retira o excesso de glicose da circulação sanguínea, e quando os níveis de glicose estão reduzidos promove a quebra do glicogênio armazenado, liberando glicose, e assim controlando a glicemia.
Outro processo importante desempenhado pelo fígado quando a glicemia está reduzida, é a gliconeogênese, que consiste na formação de glicose a partir de aminoácidos e triglicerídeos (glicerol).
Metabolismo das gorduras
Outra área de atuação é no metabolismo das gorduras.
A maioria das células do organismo conseguem realizar a oxidação de ácidos graxos, porém nos hepatócitos esse processo é mais rápido.
Quando o organismo necessita de energia, os lipídeos são uma importante fonte de energia, pois as gorduras ao serem clivadas liberam glicerol e ácidos graxos.
Os ácidos graxos passam pelo processo de beta-oxidação, que resulta em Acetil-CoA, e esse entra no Ciclo do Ácido Cítrico (o conhecido Ciclo de Krebs), e após inúmeros processos, gera energia.
O fígado, pela beta-oxidação dos ácidos graxos produz enorme quantidade de acetil-CoA, que é liberado na circulação na forma de ácido acetoacético, o qual é absorvido pelas mais diversas células e após entrar na célula, retorna a forma de Acetil-CoA, que pode então entrar no ciclo do ácido cítrico e levar a formação de energia.
Ou seja, além do fígado produzir energia, ele ainda libera o acetil-CoA para que as mais diversas células possam produzir energia também.
O fígado é o responsável pela produção de colesterol, fosfolipídeos e pelas lipoproteínas (LDL e HDL). Uma grande quantidade de colesterol é produzida fígado e é excretado na bile, na forma de sais biliares, os quais possuem importantes funções, descritas anteriormente.
As proteínas e carboidratos são substratos para formação de gorduras pelo fígado. Após formadas, as gorduras podem ser utilizadas para obtenção de energia ou ser armazenadas no tecido adiposo.
Metabolismo de Proteínas
Os aminoácidos podem ser utilizados no fígado para formação de glicose (gliconeogênese) ou para formação de gorduras. Para que isso seja possível, é necessário a retirada da amina dos aminoácidos, processo conhecido como desaminação, e que é realizado no fígado.
A desaminação libera grandes concentrações de amônia, e se essa ficar livre na circulação pode levar até a morte. Assim, o fígado sintetiza ureia a partir da amônia, e essa ureia se dirige aos rins, onde é excretada na urina.
Uma outra função importantíssima do fígado é a formação das proteínas plasmáticas, como por exemplo a albumina, essencial na manutenção da pressão oncótica.
Fígado e armazenamento de vitaminas
O fígado serve também como local para armazenamento de algumas vitaminas como a vitamina A, D, B12 e vitamina K.
Fígado e armazenamento de Ferro
A maior parte do ferro do nosso organismo encontra-se nas hemácias. Porém, o segundo maior reservatório é o fígado. O fígado armazena o ferro na forma de ferritina, onde está ligado a uma proteína conhecida como apoferritina.
Quando os níveis de ferro na circulação reduzem, o fígado libera o ferro que estava armazenado na forma de ferritina.
Fígado e Sistema de Coagulação
O fígado produz a maioria dos fatores de coagulação, necessários no processo da coagulação, como o fibrinogênio, protrombina, fator VII, fator IX e X.
Para a formação desses fatores, um substrato importantíssimo é a vitamina K.
Metabolização de Substâncias
O fígado é essencial na metabolização de diversas substâncias, endógenas ou exógenas, como os hormônios, e grande parte dos fármacos. Essa metabolização é essencial, algumas vezes para ativar alguns fármacos, e principalmente metabolizar as substâncias para que essas possam ser excretadas e assim eliminadas do organismo.
Examinando o fígado
Agora que já conhecemos um pouco do fígado, como a sua anatomia, histologia e suas funções, vamos adentrar na semiologia. Como se dá o exame do fígado durante o exame físico?
O fígado geralmente é examinado durante o exame do abdome em geral. O exame do fígado também passa pelas etapas de inspeção, percussão, palpação e ausculta, mas ao examiná-lo as etapas essenciais e que podem trazer importantes informações são percussão, palpação e hepatimetria.
Você agora pode estar se perguntando: como é possível fazer essas avaliações do fígado se ele está protegido pela caixa torácica?
Inspeção do Fígado
A inspeção, que é a observação da área onde o fígado se aloja, deve ser realizada lateralmente e tangencialmente. Dificilmente alguma alteração hepática é percebida pela inspeção, mas se existirem grandes nódulos hepáticos por exemplo, eles podem ser percebidos.
Percussão do Fígado
O fígado uma víscera maciça, e ao ser percutido percebe-se a macicez hepática.
A percussão além de avaliar a macicez do fígado e permitir localizá-lo, é utilizada também para a realização da hepatimetria.
E como realizar a percussão?
Lobo Direito: A percussão deve ser realizada na linha hemiclavicular direita.
Inicia-se a percussão abaixo da linha da cicatriz umbilical, e nessa região provavelmente o som gerado pela percussão será um som timpânico, segue-se a percussão ascendendo até o momento em que houver alteração do som, de timpânico para maciço, indicando assim que ali está a borda inferior hepática.
Marque esse local.
Depois, realiza-se o mesmo processo, mas dessa vez começando no 3º espaço intercostal direito, e percutindo no sentido craniocaudal até que ocorra a transição do som claro atimpânico (da percussão pulmonar) para o som submaciço/maciço. Realize também a marcação do local da transição.
Lobo esquerdo: A percussão do lobo esquerdo também deve ser realizada. Ela é realizada na linha mediana.
Inicia-se a percussão abaixo da linha da cicatriz umbilical, e segue no sentido cefálico até a transição do som.
Para delimitar a borda superior, você deve identificar o processo xifoide (você também pode se orientar pela marcação da borda superior do lobo direito).
O que pode alterar a percussão?
Algumas patologias podem alterar a percussão hepática. Acontece, por exemplo, em perfurações de vísceras ocas, onde há liberação de gases, e esses se alojam abaixo do diafragma, e então ao percutir a região onde está alojado o fígado, têm-se um som timpânico, pelo ar livre ali presente que ocasiona um pneumoperitônio.
O timpanismo na região hepática é conhecido como Sinal de Jobert. Uma observação importante é que, se a flexura cólica direita estiver sobre o fígado, pode levar ao timpanismo da região (Sinal de Chilaiditi – na radiografia) e até falsear um Sinal de Jobert.
Hepatimetria
Após realizar a percussão e ter feito as marcações das bordas hepáticas inferior e superior, para realizar a hepatimetria basta realizar a medição da distância entre essas bordas com o auxílio de uma fita métrica.
Os valores normais da medida vertical dos lobos pulmonares direito e esquerdo são:
- Lobo direito: 6 a 12 cm
- Lobo esquerdo: 4 a 8 cm
Homens e indivíduos mais altos geralmente possui os limites hepáticos maiores do que em mulheres e indivíduos baixos.
Palpação do fígado
Para realizar a palpação do fígado, existem diferentes técnicas.
A primeira técnica é a palpação bimanual (Processo de Lemos Torres) realizada colocando a palma da mão direita no ponto do limite inferior (que você marcou durante a percussão).
A mão direita do examinador deve estar apoiada sobre a parede abdominal, e a ela deve ir se movimentando na direção do fígado, sendo que os movimentos devem ser realizados pressionando a região, na tentativa de palpar o fígado, e o ideal é que sejam realizados na inspiração, pois é o momento em que há a descida do diafragma e consequentemente a descida do fígado.
Após esses movimentos, a mãe esquerda deve ser colocada na loja renal direita, de modo a “empurrar” o fígado para cima, aproximando o da mão direita e assim facilitando a sua palpação.
Após realizar esse posicionamento das mãos (uma mão próxima a borda hepática inferior e outra na loja renal), deve-se pedir que o paciente inspire e expire lentamente e nesse momento o examinador deve tentar sentir o fígado, buscando-o com a mão direita.
A segunda técnica é a “manobra em garra” ou processo de Mathieu, no qual o examinador deve estar à direita do paciente, e apoia as polpas digitais no rebordo costal, como se estivesse tentando “entrar por baixo do rebordo”, e pede-se que o paciente inspire, para que assim ocorra a descida do fígado.
E o que avaliar na palpação?
Durante a palpação, algumas características devem ser avaliadas. Uma característica importante é a borda hepática. A borda deve ser delimitada, inicialmente, identificando-a, e depois deve ser avaliada a sua espessura: fina ou romba. A borda romba, por exemplo, geralmente está presente quando há aumento do volume hepático.
Ainda na avaliação da borda hepática, deve ser avaliada a sua superfície, se é lisa ou irregular (o que indica presença de nodulações ou massas, de acordo com a intensidade da irregularidade).
A sensibilidade hepática deve ser avaliada. O examinador deve realizar a compressão da borda hepática e questionar ao paciente a presença de dor. O fígado é indolor, porém a cápsula que o reveste pode doer em casos de estiramento intenso, como acontece em hepatomegalias importantes.
E essa sensação dolorosa se dá principalmente em processos agudos, com aumento súbito do volume hepático e consequente estiramento da cápsula de Glisson.
Ao pressionar a borda hepática, avalie também a consistência do fígado. O normal é que seja uma consistência elástica. Se ao pressionar o fígado, identificar uma consistência rígida, pode ser indício de um processo fibrótico, como acontece na cirrose hepática.
Por outro lado, se for identificada uma consistência amolecida, deve-se atentar à esteatose hepática.
Outro quesito que pode ser avaliado, principalmente se o paciente apresenta outros sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca, é o refluxo hepatojugular. Esse deve ser realizado por meio de uma compressão firme e contínua da superfície hepática utilizando a palma da mão.
Durante a compressão, deve observar se ocorre o aumento do volume e turgência da veia jugular externa, e se presente indica a congestão sistêmica. O refluxo hepatojugular é um sinal importante na insuficiência cardíaca congestiva.
Ausculta
A ausculta do fígado também faz parte do exame físico, e ela pode ser útil em casos de doenças neoplásicas, por exemplo, onde pode ser notado um atrito, um ruído.
Hepatomegalia
Algumas doenças podem cursar com aumento do volume hepático, seja por aumento de um dos lobos ou de ambos, e a esse aumento dá-se o nome de hepatomegalia.
Para avaliar esse volume, é de suma importância a realização adequada do exame físico, especialmente da percussão e hepatimetria.
Diversas são as causas que determinam aumento do volume hepático. A insuficiência cardíaca é uma importante causa circulatória, pois pode ocorrer a congestão sistêmica, e isso inclui o aumento de sangue no fígado, levando ao aumento de seu volume.
Infecções bacterianas e virais sistêmicas, hepatites virais agudas e crônicas e mononucleose são importantes causas infecciosas de hepatomegalia. Como exemplos de causas parasitárias, temos o Calazar (Leishmaniose visceral) e os abscessos amebianos.
As causas metabólicas também representam um grupo importante de doenças como a hemocromatose, glicogenoses, lipidoses, diabetes mellitus, obesidade e alcoolismo. Doenças neoplásicas também podem provocar hepatomegalia. E causas imunológicas, hepatite não alcoólica, ou hepatite crônica autoimune também podem ser a origem das hepatomegalias.
Exames laboratoriais
Conversamos anteriormente sobre o exame físico que demonstra algumas alterações decorrentes das mais diversas patologias.
Para avaliar a função hepática, alguns exames laboratoriais podem ser solicitados como ALT, AST, Gama-GT e fosfatase alcalina.
A alanina aminotransferase (ALT) também chamada de transaminase glutâmico pirúvica (TGP), é uma enzima que está presente principalmente no fígado, no interior dos hepatócitos, e quando ocorre alguma injúria hepática, ela é liberada na circulação. A ALT é um marcador específico por estar em concentrações muito baixas em outros locais.
A aspartato aminotransferase (AST) também chamada de transaminase oxalacética (TGO), assim como a anterior é uma enzima presente no interior dos hepatócitos e que em condições de injúria é liberada na circulação.
Porém, a AST, além de estar presente no fígado, é encontrada também no músculo esquelético e cardíaco, rins, cérebro, pâncreas, pulmões e hemácias, sendo, portanto, um marcador menos específico.
A gama glutamil transferase, a Gama-GT, é produzida no fígado, no coração e no pâncreas. Dessa forma, em condições que comprometam um desses órgãos, a Gama-GT pode estar se elevar.
A dosagem de fosfatase alcalina também pode ser realizada na pesquisa de doenças hepáticas. Apesar de ser produzida em diversos tecidos do organismo, sua maior produção se dá nos ductos biliares.
Esses exames laboratoriais podem ser utilizados para auxiliar na pesquisa de determinadas doenças hepáticas, e a avaliação conjunta deles pode trazer importantes informações.
Então, vimos o quão importante é o fígado para o funcionamento do nosso organismo, sendo inúmeras as funções desempenhadas. Sendo assim, ao realizar o exame clínico do paciente, o exame físico do fígado deve ser realizado corretamente, para que, caso haja alguma alteração, ela possa ser percebida e avaliada adequadamente.
Bons estudos pessoal!! Até a próxima!!
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