A fratura da diáfise dos ossos da perna é fratura comum mas com grandes dificuldades de tratamento(3,11,28). A recuperação dessas fraturas é extremamente lenta, com afastamento do paciente de sua atividade diária e com possibilidade de deformidade permanente e alterações funcionais definitivas(22,28). As dificuldades e as complicações que são causadas pelo trauma, principalmente os traumas de alta energia, devem ser separadas daquelas causadas pelo tratamento. Os pacientes politraumatizados portadores de fraturas dos ossos da perna devem ser separados dos pacientes que apresentam a fratura dos ossos da perna como lesão isolada. Os pacientes politraumatizados com fraturas de ossos da perna e os com fraturas expostas de grau III de Gustillo(12) com certeza terão tempo de tratamento longo devido à gravidade de seu trauma. O tempo necessário para a recuperação de seu trauma é longo e independe do tratamento instituído. Existe concordância para o tratamento dessas fraturas com redução e imobilização gessada(36). Este método quase sempre evolui para a consolidação da fratura mas restam muitas vezes consolidação viciosa, alterações funcionais e tróficas e tempo de afastamento do convívio social e do trabalho muito longo(7). Melhor conhecimento da biomecânica de nosso esqueleto, da tecnologia dos materiais de síntese e de técnica cirúrgica(6,14) tem direcionado muitos cirurgiões para o tratamento cirúrgico das fraturas dos ossos da perna, tornando o cirurgião ortopedista mais intervencionista no tratamento dessas fraturas(23).
Essas técnicas cirúrgicas modernas não são livres de complicação, mas trazem muitos benefícios ao paciente, principalmente em sua mobilização. Atualmente existe concordância no uso da haste intramedular rígida com ou sem bloqueio para a fixação das fraturas diafisárias(1,10,16), mas para seu uso é necessária mesa ortopédica para tração, intensificador de imagens e instrumental complexo e caro para sua colocação. Os fixadores têm sua indicação precisa nas fraturas expostas do tipo III de Gustillo(4,8,12,15,18,32); nas fraturas mais simples podem ser usados provisoriamente até a instituição de tratamento definitivo. O uso de placas e parafusos possibilita restaurar o alinhamento ósseo e a mobilidade articular precoce, mas não permite apoio precoce e sua colocação leva a lesões de partes moles que podem alterar a cicatrização óssea(5,34).
Este trabalho mostra o uso de placas e parafusos no tratamento de 26 pacientes portadores de fraturas dos ossos da perna com técnica cirúrgica que limita a lesão de partes moles e pode resultar em cicatrização óssea rápida e com poucas complicações.
MATERIAL E MÉTODO
As fraturas dos ossos da perna atendidas no serviço de emergência seriam selecionadas para ser fixadas com placa e parafuso. Seriam consideradas fraturas diafisárias as que estavam fora da regra dos quadrados da classificação AO das fraturas(24) e não apresentassem extensão articular do traço de fratura. Apenas um cirurgião faria a escolha do método de tratamento da fratura, a seleção de implantes a ser usada e o próprio faria a cirurgia. O fato de a fratura ser exposta não afetaria a escolha do material de síntese. Os critérios de escolha do método seriam a experiência do cirurgião na avaliação da lesão de partes moles e o grau de contaminação quando ela existisse. As fraturas expostas de grau III de Gus-tilo(12) não seriam eleitas para o tipo de tratamento proposto de fixação com placa e parafuso.
Todos os pacientes seriam operados pelo mesmo cirurgião do primeiro atendimento nas primeiras 24 horas. Os materiais a serem usados eram placas de compressão e parafusos corticais de 4,5mm da Sinthes®. A placa seria colocada na face medial ou posterior da tíbia, nunca na face lateral e a redução evitaria mexer na musculatura lateral da perna. Poderia ser usado o distrator AO(23) como elemento auxiliar de redução.
O antibiótico seria usado durante 24 horas nas fraturas fechadas e por 72 horas nas fraturas expostas; poderia ser usa-do por tempo mais prolongado caso houvesse necessidade. Não se usaria imobilização gessada no pós-operatório e não seria permitido apoio antes da radiografia que seria realizada com seis semanas de pós-operatório. Nessa radiografia seria avaliada a persistência do traço de fratura, a existência de calo de irritação e a visibilização de continuidade da cortical óssea oposta à placa. Após a sexta semana os pacientes seriam estimulados a fazer apoio com o uso de muletas e descarga de 50% do peso corporal.
RESULTADO
De janeiro de 1990 a janeiro de 1994, no plantão de um dia da semana (quinta-feira), foram tratados 119 pacientes com fraturas da diáfise dos ossos da perna. Em 26 pacientes (22%), a fratura foi tratada com redução e fixação cirúrgica com placa e parafuso; estes pacientes eram adultos e não apresentavam cartilagem de crescimento aberta. A idade dos pacientes foi de 27 anos, variando de 19 a 67 anos. Houve predomínio do sexo masculino com 22 pacientes (85%) e apenas quatro (15%) do feminino. O tempo médio de seguimento desses pacientes foi de 26 meses, variando de 18 a 48 meses.
Pela classificação da AO(24), houve, do tipo A, 17 pacientes; do tipo B, quatro pacientes; e do tipo C, cinco pacientes. As fraturas expostas foram em número de 14, sendo dez pacientes do tipo I e quatro do tipo II de Gustillo(12).
A principal causa das fraturas foram os acidentes de trânsito, sendo 12 pacientes vítimas de atropelamentos, oito vítimas de acidentes de moto e um envolvido em colisão automobilística. Três pacientes foram vítimas de queda de nível, sendo dois os mais velhos da série (58 e 67 anos), de queda do mesmo nível e um paciente, de queda de altura. Um paciente sofreu sua fratura ao ser atingido por um objeto e outro, jogando futebol. As lesões associadas foram encontradas em oito pacientes (30%). Dois pacientes com traumatismo craniencefálico foram tratados clinicamente. Três pacientes tiveram traumatismo torácico; um deles foi submetido a drenagem torácica fechada. Um paciente teve lesão hepática tratada por laparotomia exploradora. Dois pacientes tinham fra-tura multifragmentária, que foi fixada com placa-ponte no primeiro atendimento. Um paciente com fraturas de metatarsianos foi tratado conservadoramente. Um paciente com fratura de colo de úmero foi tratado apenas com tipóia. Um paciente com fratura de coluna lombar usou colete ortopédico. Uma fratura do rádio distal passou despercebida em um paciente e foi diagnosticada com seis semanas.
Todos os pacientes tinham sua fratura consolidada na 16ª semana, exceto dois que não apresentaram consolidação após esse período e foram considerados como pseudartrose. Nenhum paciente teve soltura do material de síntese e os dois com pseudartrose foram submetidos somente à troca de material de síntese usando-se compressão no foco de fratura; os dois pacientes mostraram calo ósseo maior, mas regular, sem sinais de irregularidade. Em nove pacientes houve dúvida quanto à consolidação de sua fratura, pois havia persistência da linha de fratura; eles não mostravam calo de irritação e a cortical oposta à placa encontrava-se aberta; apesar disso, os pacientes clinicamente estavam bem e foram estimulados a fazer apoio parcial do peso corporal, o calo ósseo evoluiu pequeno e regular, sendo necessárias radiografias oblíquas para confirmar a consolidação. As fraturas eram consideradas consolidadas após o aparecimento do calo ósseo direto e o desaparecimento da linha de fratura, mesmo que já estivessem fazendo apoio e tivessem função normal de joelho e tornozelo.
Dois pacientes com fraturas fechadas evoluíram com síndrome compartimental, sendo realizada fasciotomia e posterior fixação da fratura com placa e parafuso; um paciente teve a pele da fasciotomia fechada por sutura secundária uma semana após o trauma, outro foi submetido a enxerto de pele; este paciente evoluiu com infecção; não houve necrose do enxerto e persistiu uma fístula na região anterior de perna; a fratura consolidou com calo ósseo volumoso e irregular; a placa foi retirada com 11 meses do trauma e melhorou a infecção; não se achou seqüestro no foco; saliente-se que este paciente, que tinha fratura exposta de fêmur que foi fixada, evoluiu para consolidação sem sinais de infecção. A retirada da placa foi indicada para todos os pacientes quando havia consolidação da fratura com dois anos de evolução do trauma. Ao final deste estudo, 11 pacientes haviam-se submetido à retirada da placa e parafuso.
DISCUSSÃO
As fraturas da diáfise dos ossos da perna trazem dificuldades de tratamento, seja ele cirúrgico ou conservador, principalmente este, pela possibilidade de deformidade devido à consolidação viciosa, à presença de seqüelas produzidas pela imobilização que levam a incapacidade funcional irreversível e que são proporcionais à quantidade de energia que gerou o trauma(8).
O uso de materiais de síntese traz a vantagem da estabilidade mecânica, mas trazem junto um trauma cirúrgico associado que promove a lesão vascular, que influi na cicatrização e aumenta o risco da infecção óssea(26). A história natural de fratura da diáfise dos ossos da perna nos mostra que ela não permite suporte de peso corporal e o início da marcha precocemente, apesar de Sarmiento et al.(31) fazerem esta defesa em vários trabalhos, mas a dor e a instabilidade produzidas pela fratura nem sempre permitem apoio do peso corporal. A consolidação óssea dessas fraturas leva em média cinco meses e a reabilitação funcional desses pacientes demanda em média um ano, sem contar em alguns casos a necessidade de tratamento cirúrgico adicional(13).
A fixação interna é uma solução para o tratamento das fraturas da diáfise dos ossos da perna, mas a indicação de estabilização cirúrgica das fraturas diafisárias dos ossos da perna é relativa e requer julgamento clínico e cirúrgico experiente. O êxito da fixação interna está relacionado com o tipo de material de síntese escolhido, com a indicação do material para fixar determinada fratura e, o mais importante, com a aplicação correta da técnica cirúrgica. Não podemos esquecer que a fixação interna é corrida entre a consolidação óssea e a fadiga do material de síntese. O tratamento cirúrgico das fraturas requer reconstrução anatômica que permita a consolidação óssea e estabilidade suficiente para permitir mobilidade articular precoce. As fraturas mais simples apresentam traços fraturários únicos com pouca lesão de partes moles, em oposição às fraturas complexas, que mostram traços multifragmentários com lesão maior de partes moles (aberta ou fechada) e apresentam retarde de consolidação em torno de 60%, independentemente do método de tratamento usado(2,16,25).
Existem dúvidas sobre qual é a melhor indicação de tratamento para as fraturas dos ossos da perna e qual o método a ser empregado. Existe uma tendência atual para a estabilização cirúrgica das fraturas diafisárias partindo do uso da fixação biológica com o da redução indireta das fraturas(20,27). O tratamento invasivo das fraturas aumenta os riscos e as complicações, mas isso nem sempre acontece. Os riscos de complicação não são motivo para a troca de um tipo de tratamento por outro(35). Não existe um método de tratamento somente com benefícios e isento de riscos(19,33).
Os fixadores externos têm sua indicação preferencial nas fraturas expostas e, pelo fato de serem menos invasivos, diminuem o risco de infecção, mas aumentam o de perda de alinhamento, com a possibilidade de retarde de consolidação, e trazem complicações precoces nos fios.
O uso da fixação intramedular é o método de escolha para a fixação das fraturas diafisárias, mas necessita o uso de mesa ortopédica, intensificador de imagem e instrumental complexo e caro, além do que a fresagem lesa a cortical endostal e o osso necrótico depositado entre a cortical e a haste pode ser sede de infecção óssea(21). Para que ocorra a revascularização óssea é necessário que haja espaço entre a haste e o osso; a haste intramedular sem fresagem parece ser uma solução para revascularização, mas mesmo assim causa lesão vascular e diminui a estabilidade mecânica da montagem(37).
O uso de placas e parafusos permite a estabilidade da fra-tura e a mobilidade precoce; a colocação dos parafusos através da placa permite o controle da rotação e do encurtamen-(5,30). As placas provocam lesão vascular local pelo contato com o osso e sua colocação causa lesão de partes moles, o que indiretamente é lesão vascular(26).
A fixação biológica através da redução indireta com auxílio do distrator AO e a utilização de fixação interfragmentária podem compensar os inconvenientes da técnica de uso da placa e parafusos. Estabilidade no tratamento cirúrgico de fratura significa montagem mecânica correta com preservação da vascularização local. A estabilidade é um conjunto formado pela montagem da fratura, pela função muscular representada pela carga no foco de fratura e mobilidade articular, além da ausência de movimento no foco de fratura.
O uso de placas e parafusos no tratamento das fraturas diafisárias dos ossos da perna permite estabilidade do foco de fratura, com alinhamento correto dos desvios da fratura e mobilidade articular precoce. A preservação da circulação endostal(29) é o principal cuidado dessa técnica; mesmo em fraturas de traços simples, o cuidado com partes moles é fundamental para esse tipo de tratamento. Essa técnica não per-mite o apoio precoce do membro fraturado, mas esta desvantagem é compensada com a total imobilização do foco de fratura, permitindo consolidação direta (fig. 1).
Para fixação de fratura dos ossos da perna com placa e parafuso é necessário conhecimento de alguns dados anatômicos desse segmento. A tíbia é triangular e apresenta três faces com características e funções diferentes. A superfície medial é regular e igual em todos os pacientes, tem pouca contribuição para a vascularização óssea e é subcutânea(20,35). A superfície posterior é plana, com cobertura muscular, e permite fixação até a superfície articular distal da tíbia. A superfície lateral é irregular e tem várias inserções musculares (vasos periostais), que são responsáveis pela vascularização da tíbia juntamente com a artéria nutrícia, que também tem posição lateral e que normalmente é lesada em fraturas diafisárias. Essa superfície deve ser evitada como local de colocação de placa e parafuso (fig. 2). A tíbia é um osso tubular com cortical anterior espessa (crista anterior) e sua perfuração transversal gera calor e necrose óssea; o parafuso deve ser sempre bicortical. A placa posterior fixa seus parafusos nessa forte estrutura óssea(35).
As fraturas dos ossos da perna geradas por traumas de alta energia e alta velocidade trazem dificuldades de tratamento inerentes ao trauma, independentemente do material de síntese usado. As fraturas de traço simples com tratamento conservador evoluem para a consolidação, mas com o uso do gesso por tempo prolongado e afastamento do paciente de seu trabalho e do convívio social.
Contra-indicar uma cirurgia com receio de suas complicações é negar também as complicações que podem advir do tratamento conservador prolongado com o uso de imobilizações gessadas que causam seqüelas osteoarticulares irreversíveis. Não existe um método de tratamento isento de riscos. O cirurgião deve correr riscos para melhor tratamento de seus pacientes. A evolução do material de síntese e das técnicas cirúrgicas deu ao cirurgião maior arsenal para o tratamento cirúrgico das fraturas. O mau resultado no uso de placas e parafusos no tratamento das fraturas diafisárias resultou do mau uso de técnicas e materiais e, principalmente, pelo não respeito do osso como tecido vivo. A colocação de placas e parafusos é um fator de agressão local, mas o uso de técnicas de redução indireta com o auxilio do distrator AO e a colocação da placa na face posterior ou medial respeitando o compartimento lateral permitem bons resultados.
A fixação biológica preservando a vascularização local (endostal e periostal) associada à estabilidade mecânica da placa permite ambiente estável para cicatrização óssea, possibilitando cicatrização mais precoce da tíbia do que da fibula (fig. 3).
O tratamento cirúrgico das fraturas da diáfise dos ossos da perna traz riscos que são compensados pela redução anatômica da fratura, pela mobilidade articular precoce e o não uso de aparelho gessado, que altera os hábitos do paciente, principalmente em relação a sua higiene pessoal, sua independência de locomoção e possibilidade de retorno precoce a seu trabalho e convívio social. A mobilidade articular precoce evita a atrofia cartilaginosa e rigidez que seguem a imobilização prolongada das fraturas; a fisioterapia para recuperação funcional do paciente inicia-se após o ato cirúrgico e corre paralela à cicatrização óssea. A recuperação funcional do tratamento conservador só pode ser iniciada após a consolidação da fratura.
A indicação de uso de placas e parafusos deve ser baseada na experiência e habilidade do cirurgião no respeito e manuseio das partes moles. A seleção de pacientes é fundamental para qualquer método de tratamento das fraturas, pois não existe um método ideal para o tratamento das fraturas dos ossos da perna, sendo esta talvez a decisão mais difícil do traumatologista que trabalha nas emergências de nossos hospitais, pois não existe contato prévio entre o paciente e o médico, e ninguém traz rótulo dizendo se é ou não um paciente que cooperará com seu tratamento. O nível social não é um meio de seleção de pacientes; pacientes humildes pela sua origem se tornam mais colaboradores com seu tratamento do que os de bom nível social e cultural, que se tornam rebeldes e não colaboradores.
Um fato que deve ser lembrado é a falsa sensação de segurança proporcionada pela fixação cirúrgica das fraturas, pois ela permite mobilidade livre e indolor, dando a impressão de que a cicatrização óssea é mais rápida. Os traumas de alta energia e alta velocidade com lesão extensa de partes moles são uma contra-indicação de tratamento cirúrgico por placa e parafuso, independentemente de serem fraturas abertas ou fechadas. A experiência do cirurgião e o exame clínico local são as melhores meios de julgamento do grau de lesão de partes moles; fratura exposta não é sinônimo de lesão extensa de partes moles, do mesmo modo que fratura fechada não significa partes moles íntegras.
O uso de placas e parafusos em fraturas dos ossos da perna fixadas anatomicamente produz ambiente estável com calo ósseo de qualidade, mais do que calo ósseo de quantidade que é produzido pelo ambiente instável do tratamento conservador. O uso de placas e parafusos não precisa de intensificador de imagem e mesa ortopédica para sua colocação, permite estabilidade mecânica do foco de fratura com controle de todos os desvios, não lesa a circulação endostal e permite função muscular e articular precoce.
CONCLUSÃO
O uso de placas e parafusos para a fixação das fraturas diafisárias dos ossos da perna é uma opção de tratamento cirúrgico dessas fraturas e deve ser realizada por cirurgião com experiência na avaliação e manuseio de partes moles, boa seleção de pacientes, principalmente no grau de lesão de partes moles e na intensidade do trauma.
O método não lesa a circulação endostal e o acesso para a colocação da placa na face medial ou posterior não causa dano vascular ósseo adicional, respeitando o compartimento lateral, que é a principal fonte de vascularização da tíbia.
O estudo de 26 pacientes mostrou consolidação em 24 deles (92%) com apenas um procedimento. A consolidação primária ocorreu em 16 pacientes (61%).
Como complicação houve dois pacientes com pseudartrose e um com infecção. O método necessita de boa avaliação de partes moles, cirurgião experiente e colocação da placa na face medial ou posterior da tíbia. Não é necessário o uso de intensificador nem de mesa ortopédica para a sua realização.
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