Fármacos pode ser ineficazes em idosos porque os médicos subprescrevem (p. ex., por causa da maior preocupação com os efeitos adversos) ou porque a adesão é baixa (p. ex., devido a limitações financeiras ou cognitivas).
Os efeitos adversos são indesejáveis, desconfortáveis ou perigosos. Os exemplos comuns são: excessiva sedação, confusão, alucinação, queda e sangramento. Os efeitos adversos dos fármacos ocorrem a uma taxa de cerca 50 eventos a cada 1.000 pessoas por ano em indivíduos deambulatórios com ≥ 65 anos. A taxa de hospitalização em decorrência dos efeitos adversos dos fármacos é 4 vezes maior em pacientes idosos (por cerca 17%), quando comparados aos jovens (4%). E 66% dessas internações em pacientes idosos ocorrem por causa de 4 fármacos ou classes de fármaco — varfarina, insulina, antiplaquetários orais e hipoglicemiantes orais.
Os efeitos adversos podem ocorrer em qualquer paciente, mas certas características do idoso os tornam mais suscetíveis. Por exemplo, o idoso frequentemente usa muitos fármacos e tem alterações relacionadas à idade tanto na farmacodinâmica como na farmacocinética; ambas aumentam o risco de efeitos adversos.
Em qualquer idade, os efeitos adversos dos fármacos podem ocorrer quando os fármacos são prescritos e usados de maneira apropriada; p. ex., reações alérgicas recentes não são previsíveis ou evitáveis. No entanto, considera-se que os efeitos adversos em idosos são preveníveis em pelo menos 25% dos casos. É comum que certas classes de fármacos estejam envolvidas: antipsicóticos, varfarina, agentes antiplaquetários, fármacos hipoglicemiantes, insulina, antidepressivos e sedativos hipnóticos.
Uma cascata de prescrição ocorre quando o efeito adverso de determinado fármaco é interpretado de maneira equivocada como um sintoma ou sinal de um novo distúrbio e se prescreve um novo fármaco para seu tratamento. O novo e desnecessário fármaco pode causar efeitos adversos adicionais, que podem ainda ser novamente interpretados de maneira equivocada como outro distúrbio e tratado desnecessariamente, e assim por diante.
Vários medicamentos têm efeitos adversos que lembram os sintomas de doenças comuns em idosos ou alterações causadas pelo envelhecimento. Seguem alguns exemplos:
Os antipsicóticos podem causar sintomas similares aos da doença de Parkinson. Em idosos, pode-se diagnosticar esses sintomas como doença de Parkinson e tratá-los com dopaminérgicos, possivelmente levando a efeitos adversos dos fármacos antiparkinsonianos (p. ex., hipotensão ortostática, delirium, alucinações, náuseas).
Pode-se prescrever inibidores da colinesterase (p. ex., donepezila, rivastigmina, galantamina) para pacientes com demência. Esses fármacos podem causar diarreia ou incontinência urinária de urgência ou frequência. Os pacientes podem então receber prescrição de fármacos anticolinérgicos (p. ex., oxibutinina) para tratar os novos sintomas. Assim, um fármaco desnecessário é acrescentado, aumentando o risco de efeitos adversos do fármaco e interações medicamentosas. A melhor estratégia é a diminuição da dose do inibidor de colinesterase ou a consideração de um tratamento diferente para demência (p. ex., memantina) com um mecanismo diferente de ação
Para os pacientes idosos, os profissionais que prescrevem fármacos devem considerar a possibilidade de um novo sintoma ou sinal decorrer da terapia medicamentosa.
As interações medicamentosas no idoso diferenciam-se daquelas para a população geral. No entanto, a indução do metabolismo do fármaco citocromo P-450 (CPY450) por certos fármacos Metabolismo de Fármacos O fígado é o ponto principal de biotransformação de fármacos. Embora a biotransformação classicamente efetue a inativação de fármacos, alguns metabólitos são farmacologicamente ativos — às vezes... leia mais (p. ex., fenitoína, carbamazepina, rifampicina) pode estar diminuída no idoso; portanto, a alteração (aumento) no metabolismo do fármaco pode ser menos pronunciada no idoso. Muitos outros fármacos inibem o metabolismo do CYP450 e, assim, aumentam o risco de toxicidade medicamentosa que depende dessa via para a eliminação. Como os idosos costumam utilizar um grande número de fármacos, eles têm maior risco de interações múltiplas do CYP450 difíceis de prever. Além disso, o uso concomitante de ≥ 1 fármaco com efeitos adversos similares pode aumentar o risco ou a gravidade dos efeitos adversos.
O monitoramento do uso do fármaco envolve
Documentar a indicação para um novo fármaco
Manter uma lista atualizada de fármacos usados para o paciente nos registros médicos
Monitorar o resultado dos objetivos terapêuticos e outras respostas aos novos fármacos
Monitorar as necessidades de exames laboratoriais para a eficácia ou efeitos adversos
Revisar periodicamente os fármacos para necessidades de uso contínuo
Tais medidas são especialmente importantes para os pacientes idosos. A falta de monitoramento eficaz, especialmente após a prescrição de novos fármacos aumenta o de risco de efeitos adversos e a ineficácia do fármaco. Critérios para facilitar o monitoramento têm sido desenvolvidos pelo consenso do Health Care Financing Administration como parte dos critérios de revisão do uso de fármacos. O foco dos critérios foi estabelecido na dosagem ou duração inadequada da terapia, duplicação de terapia e possível interação medicamentosa.
Um fármaco é considerado inadequado quando o potencial de dano é maior que o de benefício. O uso inadequado de um fármaco pode envolver
Escolha de fármaco, dose, frequência de dose ou duração da terapia inadequados
Duplicação da terapia
A não consideração das interações medicamentosas e das indicações corretas para o uso do fármaco
Fármacos apropriados que são mantidos erroneamente em uso contínuo, depois da resolução da condição aguda (isso pode acontecer quando o paciente é transferido de um local de cuidados de saúde para outro)
Algumas classes de fármacos são de especial preocupação em idosos Categorias de fármacos de risco em idosos Algumas categorias de fármacos (p. ex., analgésicos, anticoagulantes, anti-hipertensivos, fármacos antiparkinsonianos, diuréticos, hipoglicemiantes e psicoativos) impõem risco especial aos idosos... leia mais . Alguns são tão problemáticos que devem ser evitados em qualquer circunstância nos idosos; outros devem ser evitados apenas em determinadas situações, e outros podem ser usados, mas com muito cuidado. Os critérios de Beers da American Geriatrics Society (ver Fármacos potencialmente inapropriados em idosos Interações fármaco-doença preocupantes em idosos (com base nos critérios de Beers da American Geriatrics Society atualizados em 2015) Problemas relacionados a fármacos são comuns em idosos e incluem ineficácia, efeitos adversos, superdosagem, subdosagem e interações medicamentosas dos fármacos. (Ver também Visão geral do tratamento... leia mais ) listam os fármacos potencialmente inapropriados para idosos de acordo com a classe farmacológica; outras listas similares estão disponíveis (4 Referências Problemas relacionados a fármacos são comuns em idosos e incluem ineficácia, efeitos adversos, superdosagem, subdosagem e interações medicamentosas dos fármacos. (Ver também Visão geral do tratamento... leia mais ). Uma lista de fármacos alternativos com referências corroborativas também está disponível (5 Referências Problemas relacionados a fármacos são comuns em idosos e incluem ineficácia, efeitos adversos, superdosagem, subdosagem e interações medicamentosas dos fármacos. (Ver também Visão geral do tratamento... leia mais ). Os médicos devem considerar os benefícios e riscos do tratamento para cada paciente. Os critérios não se aplicam a pacientes em fase terminal, quando as decisões em relação a tratamentos farmacológicos são muito diferentes.
Apesar dos critérios de Beers da American Geriatrics Society e de outros critérios, fármacos inadequados ainda são prescritos para idosos; em geral, cerca de 20% dos idosos residentes na comunidade receberam pelo menos um fármaco inadequado. Em tais pacientes, o risco de efeitos adversos é elevado. Em pacientes institucionalizados, o uso inadequado também aumenta o risco de hospitalização e morte. Em um estudo com pacientes hospitalizados, 27,5% receberam um fármaco inadequado.
Alguns fármacos inadequados são de venda livre; assim, os médicos devem questionar especificamente o paciente sobre os problemas potenciais que tais fármacos podem causar.
Fármacos são frequentemente prescritos para idosos (em geral, analgésicos, bloqueadores de H2, hipnóticos ou laxantes) para sintomas leves (incluindo os efeitos adversos de outros fármacos) que poderiam ser mais bem tratados com tratamentos não farmacológicos (p. ex., exercícios, fisioterapia, massagem, alterações na dieta) reduzindo a dose do fármaco que causa os efeitos adversos. Iniciar fármacos adicionais geralmente é inadequado; os benefícios podem ser pequenos, além de aumentar os custos, e o novo fármaco pode provocar intoxicação.
A resolução do problema do uso inadequado no idoso requer mais do que evitar uma pequena lista de fármacos e a observação das categorias de fármacos preocupantes. Deve-se também avaliar regularmente o tratamento farmacológico como um todo para determinar a necessidade de se continuar um determinado fármaco, bem como o potencial benefício em relação aos danos.
Limitações físicas e financeiras que podem dificultar a compra do fármaco
Problemas cognitivos, que podem dificultar o uso dos fármacos de acordo com as instruções
Uso de múltiplos fármacos
Uso de fármacos que devem ser tomados várias vezes/dia ou de maneira específica
Não compreensão do objetivo do fármaco (benefícios) ou como reconhecer e administrar os efeitos adversos (riscos)
Um regime com doses muito frequentes ou muito infrequentes, múltiplos fármacos, ou ambos, pode ser muito complicado para os pacientes darem continuidade. Os médicos devem avaliar o entendimento e as habilidades de saúde dos pacientes para aderir a um regime de fármacos (p. ex., destreza, força da mão, cognição, visão) e tentar acomodar suas limitações—, p. ex., providenciando ou recomendando recipientes de fácil acesso, rótulos de fármacos e instruções em letras grandes, recipientes equipados com alarmes de lembrete, recipientes preenchidos com base nas necessidades diárias dos fármacos, chamadas telefônicas de lembrete ou assistência à medicação. Os farmacêuticos e enfermeiros podem auxiliar com ensino e revisão das instruções prescritas ao paciente idoso em cada consulta. É possível a um farmacêutico identificar um problema a observando se os pacientes obtêm renovações de receitas dentro do cronograma ou se uma prescrição parece ilógica ou incorreta. Muitas farmácias são capazes de monitorar os padrões de renovação da receita e entrar em contato com os pacientes e/ou médicos se as prescrições não estiverem sendo renovadas em intervalos apropriados.
Em geral, embora os requisitos para doses variem consideravelmente de uma pessoa para outra, os fármacos devem ser iniciado na dose mais baixa em idosos. Normalmente indicam-se doses iniciais de cerca de um terço à metade da dose normal para adultos quando um fármaco tem baixo índice terapêutico ou quando outra doença pode exacerbar-se por causa desse fármaco, especialmente quando os pacientes são frágeis. A dose é aumentada, quando tolerada, até o efeito desejado. O paciente deve ser avaliado com relação aos efeitos adversos e os níveis do fármaco devem ser monitorados sempre que possível.
A comunicação insatisfatória da informação médica nos pontos de transição (de uma instituição de cuidados de saúde para outra) causa mais de 50% de todos os erros relacionados a fármacos e até 20% dos efeitos adversos dos fármacos no hospital. O regime dos fármacos que foram iniciados e necessitam somente ser usados no hospital (p. ex., sedativos hipnóticos, laxantes, inibidores da bomba de prótons) podem ser desnecessariamente continuados por outro médico que está relutante em se comunicar com o médico anterior, quando o paciente recebe alta do hospital. Por outro lado, na admissão a uma unidade de saúde, a falta de comunicação pode resultar em omissão não intencional da manutenção necessária de determinado fármaco. A reconciliação medicamentosa se refere a um processo formal de revisão de todos os medicamentos receitados em cada transição de atendimento e pode ajudar a eliminar erros e omissões.
Fármacos apropriados podem ser subprescritos — i. e., não ser usados para a máxima eficácia. A subprescrição pode aumentar a morbidade e mortalidade, além de diminuir a qualidade de vida. Os médicos devem usar doses adequadas dos fármacos e, quando indicado, regimes de múltiplos fármacos.
Os fármacos que frequentemente são subprescritos no idoso incluem aqueles usados no tratamento da depressão, doença de Alzheimer, dores (p. ex., opioides), insuficiência cardíaca, pós-infarto do miocárdio (betabloqueadores), FA (varfarina), hipertensão, glaucoma e incontinência. Além disso, as vacinas nem sempre são administradas da maneira recomendada.
Opioides: Os médicos geralmente relutam em prescrever opioides para pacientes idosos com câncer ou outros tipos de dores crônicas, tipicamente pelos efeitos adversos dos fármacos (p. ex., sedação, constipação intestinal, delirium) e desenvolvimento de dependência. Por outro lado, geralmente as doses são inadequadas quando os opioides são prescritos. A subprescrição dos opioides pode significar que alguns pacientes idosos têm dor e desconforto; é mais provável que idosos relatem o controle inadequado da dor do que os adultos jovens.
Betabloqueadores: Nos pacientes com história de infarto do miocárdio e/ou insuficiência cardíaca, mesmo em idosos com elevado risco de complicações (p. ex., aqueles com doença pulmonar ou diabetes), esses fármacos diminuem as taxas de mortalidade e internações.
Anti-hipertensivos: existem diretrizes disponíveis para tratamento de hipertensão no idoso e o tratamento parece ser benéfico (diminuição do risco de acidente vascular encefálico e de eventos cardiovasculares importantes). No entanto, os estudos indicam que geralmente a hipertensão não é controlada em pacientes idosos.
Fármacos para a doença de Alzheimer: os inibidores da acetilcolinesterase e os antagonistas de NMDA têm apresentado benefícios aos indivíduos com doença de Alzheimer. A magnitude do benefício é modesta e variável, mas deve-se oferecer aos pacientes e aos familiares a oportunidade de uma decisão esclarecida sobre o uso.
Anticoagulantes: anticoagulantes (tanto a varfarina como os anticoagulantes diretos orais mais recentes) reduzem o risco de acidente vascular encefálico em pacientes com fibrilação atrial. Embora, em geral, haja um maior risco de sangramento com o uso de anticoagulantes, alguns idosos que podem se beneficiar desses fármacos não o recebem.
Vacinas: idosos têm maior risco de morbidade e mortalidade decorrentes de influenza, infecção pneumocócica e herpes zóster. As taxas de vacinação entre idosos ainda podem ser aprimoradas.
Os pacientes idosos com doenças crônicas, agudas ou não relacionadas podem ser subtratados (p. ex., a hipercolesterolemia pode não ser tratada em pacientes com enfisema). Os médicos podem recusar esses tratamentos por estarem preocupados com o aumento do risco de efeitos adversos ou com o tempo necessário para haver benefício com o tratamento. Os médicos podem pensar que o tratamento do problema primário representa o objetivo principal de todos os pacientes ou que estes não tolerem fármacos adicionais. Os pacientes devem participar ativamente da tomada de decisões em relação ao tratamento farmacológico para que os médicos possam entender as prioridades e preocupações dos pacientes.
1. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 173(5):510-5, 2005. doi: 10.1503/cmaj.045311.
2. Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, et al: Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies. Ann Pharmacother 42(10):1373-9, 2008. doi: 10.1345/aph.1L190.
5. Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE, et al: Alternative medications for medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful drug-disease interactions in the elderly quality measures. J Am Geriatr Soc 63(12): e8-e18, 2015. doi: 10.1111/jgs.13807.
Os médicos devem considerar os seguintes itens, antes de iniciar um novo fármaco, para diminuir o risco dos efeitos adversos do fármaco no idoso: Considerar um tratamento sem medicação Discutir os
objetivos do tratamento com o paciente Documentar a indicação de cada novo fármaco (para evitar o uso de fármacos desnecessários) Considerar as alterações relacionadas à idade na farmacocinética ou farmacodinâmica e o efeito nas necessidades de dosagem
Escolher a alternativa mais segura possível (p. ex., artrite não inflamatória, paracetamol em vez de AINE)
Checar o potencial de interação fármaco-doença e interação medicamentosa
Começar com uma dosagem pequena
Usar a menor quantidade de fármacos necessários
Observar as doenças coexistentes e a probabilidade de contribuírem para os efeitos adversos do fármaco
Explicar o uso e os efeitos adversos de cada fármaco
Dar instruções claras ao pacientes sobre como fazer o uso do fármaco (incluindo os genéricos e os de marcas, mencionar o nome de cada fármaco, suas indicações, bem como dar a explicação das fórmulas que contêm mais de um fármaco) e por quanto tempo o fármaco provavelmente será necessário.
Antecipar a confusão devido aos sons de nomes semelhantes de fármacos e ressaltar denominações que podem ser confusas (p. ex., Glucophage® e Glucovance®)
Itens que devem ser considerados ao iniciar a usar um fármaco:
Assumir que um novo sintoma está relacionado com o fármaco até prova em contrário (para prevenir uma cascata de prescrição).
Monitorar os sinais dos efeitos adversos dos fármacos, incluindo a medida dos níveis de fármacos e realizar outros exames laboratoriais, quando necessário.
Documentar a resposta à terapia e aumentar as doses, quando necessário, para alcançar o efeito desejado.
Reavaliar regularmente a necessidade de manter a terapia medicamentosa e suspender os fármacos que não são mais necessários.
Devem ser considerados os seguintes itens:
Reconciliação medicamentosa é o processo que ajuda a assegurar a transferência das informações referentes ao regime medicamentoso em qualquer ponto de transição do sistema de cuidados de saúde. O processo inclui identificação e listagem de todos os fármacos que o paciente usa (nome, dose, frequência, rotina) e compara a lista resultante com o receituário médico em determinado ponto da transição. A reconciliação medicamentosa deve ocorrer a cada fase de transferência (admissão, transferência e alta).
Programas de ordenação médica informatizada podem alertar os médicos sobre potenciais problemas (p. ex., alergia, necessidade de reduzir a dosagem em pacientes com função renal reduzida e interações medicamentosas). Esses programas também permitem o monitoramento dos efeitos adversos dos fármacos em determinados pacientes.
Visão Educação para o paciente