A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando o risco de certas infecções e cânceres. A infecção inicial pode produzir doença febril inespecífica. O risco de manifestações subsequentes, relacionadas à imunodeficiência, é proporcional ao nível de depleção dos linfócitos CD4+. O HIV pode acometer diretamente o cérebro, as gônadas, os rins e o coração, causando comprometimento cognitivo, hipogonadismo, insuficiência renal e miocardiopatia. Manifestações variam de portador assintomático à síndrome da imunodeficiência adquirida (aids), definida por infecções oportunistas graves, alguns tipos de câncer ou contagem de linfócitos CD4+ < 200 células/mcL. A infecção pelo HIV é diagnosticável por testes de anticorpo, ácido nucleico (HIV RNA) e antígeno (p24). A triagem da infecção deve ser oferecida, de rotina, para todos os adultos e adolescentes. O tratamento visa suprimir a replicação do HIV usando combinações de ≥ 2 fármacos que inibem as enzimas do HIV; o tratamento pode restaurar a função imunitária na maioria dos pacientes se a supressão da replicação for sustentada.
Os retrovírus são vírus de RNA com invólucro, definidos por seu mecanismo de replicação via transcrição reversa para produzir cópias de DNA que integram o genoma da célula hospedeira. Diversos retrovírus, incluindo os 2 tipos do HIV e 2 tipos do vírus T-linfotrópico humano (HTLV), causam doenças graves em pessoas.
O HIV-1 causa a maioria das infecções pelo HIV no mundo todo, mas o HIV-2 provoca a maioria dos casos em partes da África Ocidental. Em determinadas áreas da África Ocidental, ambos os microrganismos são prevalentes e podem coinfectar os pacientes. HIV-2 parece ser menos virulento do que o HIV-1.
O HIV-1 originou-se na África Central na primeira metade do século XX, quando um vírus intimamente relacionado com chimpanzés foi transmitido para o homem. A disseminação epidêmica no globo começou no final da década de 1970 e a aids foi reconhecida em 1981.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima
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Referências gerais A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais
A aids é definida como um ou mais dos seguintes:
Percentual de células CD4+ de ≤ 14% da contagem total de linfócitos
As doenças definidoras da aids são
Infecções oportunistas graves
Disfunção neurológica
1. UNAIDS.org: Fact Sheet: Latest Statistics on the Status of the AIDS epidemic.
A transmissão do HIV requer contato com secreções fisiológicas — especificamente sangue, sêmen, secreção vaginal, leite materno, saliva, exsudatos de lesões, ou lesões de pele e de mucosas — que contenham virions HIV livres ou células infectadas. A transmissão é mais provável com os altos níveis de vírions que são típicos durante a infecção primária, mesmo quando essas infecções são assintomáticas. A transmissão por saliva ou gotículas produzidas por tosse ou espirros, embora possível, é extremamente improvável.
O HIV não é transmitido por contato casual não sexual que ocorra no trabalho, na escola, ou no domicílio.
Em geral, a transmissão é
Sexual: transferência direta por meio de relações sexuais
Relacionada com agulhas ou instrumentos: compartilhamento de agulhas contaminadas com sangue ou exposição a instrumentos contaminados
Materna: parto ou aleitamento
Relacionada com hemotransfusão ou transplantes de órgãos
As práticas sexuais mais arriscadas são aquelas que produzem trauma na mucosa, tipicamente o ato sexual. A relação sexual anal é a de maior risco. A inflamação da mucosa facilita a transmissão do HIV; as infecções sexualmente transmissíveis, como gonorreia, infecção por clamídia, tricomoníase e, principalmente, aquelas que produzem ulceração (p. ex., cancroide, herpes, sífilis), aumentam o risco várias vezes. Outras práticas que causam trauma na mucosa incluem fisting (inserir a maior parte ou toda a mão no reto ou na vagina) e uso de brinquedos sexuais. Quando usadas durante a relação sexual com um parceiro infectado pelo HIV e/ou com múltiplos parceiros sexuais concomitantes, essas práticas aumentam o risco de transmissão do HIV.
Em heterossexuais, o risco estimado por ato sexual é cerca de 1/1.000; mas o risco é maior em:
Estágios precoces e avançados da infecção pelo HIV quando as concentrações de HIV no plasma e nas secreções genitais são mais elevadas
Pessoas mais jovens
Pessoas com doenças genitais ulceradas
A circuncisão parece reduzir o risco de infecção pelo HIV em homens em cerca de 50% por meio da remoção da mucosa peniana (parte inferior do prepúcio), que é mais susceptível a infecções pelo HIV do que o epitélio escamoso queratinizado, estratificado, que recobre o resto do pênis.
Evidências recentes mostram que pessoas infectadas pelo HIV nas quais a terapia antirretroviral reduziu a carga viral abaixo do nível atualmente detectável (vírus suprimido) não transmitem sexualmente o vírus a seus parceiros. Vírus indetectável é igual a vírus intransmissível.
Risco de transmissão do HIV por várias atividades sexuais
Nenhum risco (exceto se lesões estiverem presentes) | Beijo seco Fricção corpo a corpo e massagem Uso de dispositivos sexuais não compartilhados (p. ex., brinquedos sexuais) Masturbação pelo parceiro, sem líquidos vaginais ou sêmen Banho com outra pessoa Contato de pele intacta com fezes ou urina |
Risco teórico (baixíssimo risco, exceto se lesões estiverem presentes) | Beijos com troca de saliva Sexo oral realizado no homem (sem ejaculação e com preservativo) Sexo oral realizado na mulher se uma barreira de proteção for usada Contato oral-anal Penetração digital vaginal ou anal, com ou sem uso de luva Inserção de dispositivos sexuais compartilhados, mas desinfetados |
Baixo | Sexo oral sem preservativo e com ejaculação Sexo oral realizado na mulher se não for utilizada uma barreira de proteção Intercurso vaginal ou anal com uso apropriado de preservativo Utilização de dispositivos sexuais de inserção compartilhados, mas não desinfetados |
Alto | Intercurso vaginal ou anal sem utilização de preservativo ou usado inadequadamente, com ou sem ejaculação |
O risco de transmissão do HIV após a penetração na pele de um instrumento médico contaminado com sangue infectado é de cerca de 1/300, em média, sem profilaxia antirretroviral pós-exposição. Profilaxia imediata provavelmente reduz o risco de < 1/1.500. O risco parece ser maior se a lesão for profunda ou o sangue estiver inoculado (p. ex., com agulha oca contaminada). O risco também aumenta com agulhas com luz e nas punções das artérias e veias em comparação às agulhas rombas ou outros objetos penetrantes recobertos de sangue, pelo maior volume de sangue que pode ser transferido. Assim, compartilhar agulhas que penetraram na veia de outros usuários de drogas injetáveis é uma atividade de risco muito alto.
O risco de transmissão de pessoas contaminadas na equipe médica, que tomam precauções apropriadas com relação a pacientes não infectados, não está claro, mas parece ser mínimo. Na década de 1980, um dentista transmitiu HIV para ≥ 6 de seus pacientes por meios desconhecidos. Contudo, investigações extensas de pacientes tratados por outros médicos infectados pelo HIV incluindo cirurgiões, identificaram outros poucos casos.
O HIV pode ser transmitido da mãe para o filho
Por via transplacentária
Por via perinatal
Pelo leite materno
Sem tratamento, o risco de transmissão ao nascimento é cerca de 25 a 35%.
O vírus é excretado no leite materno, e o aleitamento pelas mães infectadas com HIV não tratadas pode transmiti-lo para cerca de 10 a 15% dos lactentes que anteriormente escaparam da infecção.
Pode-se reduzir significativamente a transmissão tratando as mães positivas para HIV com antirretrovirais durante a gestação, o trabalho de parto e o aleitamento (no Brasil, o Ministério da Saúde não recomenda que mães soropositivas para HIV amamentem).
Cesariana e tratamento do lactente por várias semanas após o nascimento também reduzem o risco.
O rastreamento dos doadores de sangue com testes tanto para anticorpos contra o HIV como para o RNA do HIV minimizaram o risco de transmissão por meio de transfusões. O risco atual de transmissão do HIV por hemotransfusão é provavelmente < 1/2.000.000 por unidade transfundida nos Estados Unidos. Mas em muitos países em desenvolvimento, onde o sangue e os hemoderivados não são monitorados para o HIV o risco de infecção por HIV via transfusão permanece alto.
Raramente, o HIV foi transmitido por transplante de órgãos de doadores soropositivos. A infecção ocorreu em transplantados de rim, fígado, coração, pâncreas, osso, pele — todos os quais contêm sangue— mas a triagem para HIV reduziu significativamente o risco de transmissão. A transmissão do HIV é ainda mais improvável com o transplante de córnea, osso liofilizado e tratado com etanol, osso congelado fresco sem medula, tendão ou fáscia liofilizada ou dura-máter irradiada ou liofilizada.
A transmissão do HIV é possível por inseminação artificial com esperma de doadores HIV-positivo. Alguns casos da infecção ocorreram no início dos anos de 1980, antes da triagem ter sido introduzida.
Nos Estados Unidos, a lavagem de esperma é considerada um método eficaz para reduzir o risco de inseminação por parceiro de um dador conhecido de esperma HIV-positivo.
O HIV se dissemina em padrões epidemiologicamente distintos:
Homens que fazem sexo com homens
Contato com sangue contaminado (p. ex., usuários de drogas injetáveis que compartilham agulhas; por meio de transfusões antes de ser adotada triagem eficaz dos doadores)
Intercurso heterossexual (afetando homens e quase proporcionalmente mulheres)
Na maioria dos países, ocorrem todos os padrões, mas o primeiro padrão (homens que fazem sexo com homens) geralmente predomina nos países desenvolvidos; o segundo padrão (contato com sangue infectado) predomina na África, América do Sul e sul da Ásia.
Em áreas onde a transmissão heterossexual é dominante, a infecção pelo HIV segue as rotas comerciais, de transporte e de migração econômica para cidades, disseminando-se secundariamente para áreas rurais. Na África, em particular no sul, a epidemia de HIV mata milhões de adultos jovens, deixando milhões de órfãos. Os fatores que perpetuam a disseminação incluem
Pobreza e violência doméstica
Baixa escolaridade
Sistemas deficientes de atendimento médico que não fornecem acesso aos testes de HIV e aos antirretrovirais
Mas por meio de esforços internacionais, em 2019, cerca de 25,4 milhões vivendo com HIV tiveram acesso ao tratamento antirretroviral, reduzindo drasticamente as mortes e a transmissão em muitos países.
Muitas infecções oportunistas que complicam o HIV são reativações de infecções latentes. Assim, fatores epidemiológicos que determinam a probabilidade de patógenos latentes influenciam também o risco de infecções oportunistas específicas. Em muitos países em desenvolvimento, o predomínio de tuberculose e toxoplasmose latentes na população geralmente é mais alto do que nos países desenvolvidos. Aumentos dramáticos na tuberculose e encefalite por toxoplasmose reativadas acompanharam a epidemia de imunossupressão induzida pelo HIV nesses países. De forma similar nos Estados Unidos, a coccidioidomicose, comum no sudoeste norte-americano, e a histoplasmose, comum no centro-oeste norte-americano, têm aumentado por causa de infecção pelo HIV.
O HIV adere e penetra nas células T hospedeiras via moléculas de CD4+ e receptores de quimiocina (ver figura
Ciclo de vida simplificado do HIV
Ciclo de vida simplificado do HIV
A replicação viral requer que a transcriptase reversa, (uma polimerase de DNA dependente de RNA) copie o RNA do HIV produzindo o DNA pró-viral; essa mecanismo de cópia está sujeito a erros, resultando em mutações frequentes e, portanto, novos genótipos do HIV. Essas mutações facilitam a replicação de HIV que resiste ao controle do sistema imunitário do hospedeiro e dos antirretrovirais.
O DNA pró-viral entra no núcleo da célula hospedeira e é integrado ao DNA do hospedeiro, em um processo que envolve a integrase, outra enzima do HIV. A cada divisão celular, o DNA proviral integrado é duplicado ao longo do DNA do hospedeiro. Subsequentemente, o DNA proviral do HIV pode ser transcrito para o RNA viral do HIV e transferido para proteínas do HIV tal como as glicoproteínas 41 e 120 do invólucro. Essas proteínas do HIV são agrupadas em vírions do HIV na membrana interna da célula hospedeira e germinam da superfície celular dentro de um invólucro da membrana celular humana modificada. Cada célula hospedeira pode produzir milhares de virions.
Após a germinação, a protease, outra enzima do HIV cliva as proteínas virais, convertendo o virion imaturo em um maduro, o virion infeccioso.
Ciclo de vida simplificado do HIV
O HIV acopla-se e penetra nas células T do hospedeiro, a seguir libera RNA do HIV e enzimas para o interior da célula do hospedeiro. A transcriptase reversa do HIV transcreve o RNA viral em DNA proviral. O DNA proviral penetra no núcleo da célula do hospedeiro e a integrase do HIV facilita sua integração do DNA proviral para o interior do DNA do hospedeiro. Em seguida, a célula do hospedeiro produz RNA e proteínas de HIV. As proteínas do HIV são agregadas aos vírions e enviadas para a superfície da célula. A protease do HIV cliva as proteínas virais, convertendo o vírion imaturo em maduro, o vírion infeccioso.
Linfócitos CD4+ infectados produzem > 98% dos vírions HIV plasmáticos. Uma parcela de linfócitos CD4+ infectados constitui um reservatório de HIV que pode ser reativado (p. ex., se o tratamento antiviral for suspenso).
Em infecções moderadas a graves pelo HIV cerca de 108 a 109 vírions são criados e destruídos diariamente. A meia-vida média do HIV no plasma é de 36 horas em média, 24 horas no meio intracelular e 6 horas como um vírus extracelular. Todos os dias, cerca de 30% da carga total de HIV em uma pessoa infectada passa por renovação. Além disso, 5 a 7% das células CD4 passam diariamente por renovação, e todo o conjunto de
células CD4 se renova a cada 2 dias (1
Referências sobre fisiopatologia A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais
Duas consequências importantes da infecção pelo HIV são
Danos no sistema imunitário, especificamente a depleção de linfócitos CD4+
Ativação imunitária
Linfócitos CD4 + estão envolvidos na imunidade mediada por células e, em menor grau, humoral. A depleção de CD4+ pode resultar de:
Efeitos citotóxicos diretos da replicação do HIV
Citotoxicidade mediada por células
Disfunção tímica, que prejudica a produção de linfócitos
Linfócitos CD4+ infectados possuem uma meia-vida de cerca de 2 dias, que é muito menor que a dos linfócitos CD4+ não infectados. As taxas de destruição de linfócitos T CD4+ estão relacionadas com o nível plasmático de HIV. De maneira característica, durante a infecção inicial ou primária, os níveis de HIV são maiores (> 106 cópias/mL) e a contagem de linfócitos CD4+ circulantes cai rapidamente.
A contagem normal de CD4+ é cerca de 750/mcL e a imunidade é minimamente afetada se a contagem for > 350/mcL. Se a contagem cai abaixo de cerca de 200/mcL, a perda da imunidade mediada por células permite que uma variedade de patógenos oportunistas se reativem a partir de estados latentes e causem doença clínica.
A imunidade humoral também é afetada. A hiperplasia de células B em linfonodos causa linfadenopatia e aumento de secreção de anticorpos contra antígenos previamente encontrados, levando, muitas vezes, à hiperglobulinemia. Níveis totais de anticorpos (especialmente IgG e IgA) e títulos contra antígenos encontrados previamente podem ser raramente altos. Contudo, a resposta dos anticorpos a novos antígenos (p. ex., em vacinas) reduz-se à medida que a contagem de CD4+ diminui.
A elevação anormal da ativação imunitária pode ser causada em parte pela absorção dos componentes das bactérias intestinais. A ativação imunitária contribui para a depleção de CD4+ e para a imunossupressão por mecanismos que permanecem obscuros.
O HIV também infecta células não linfoides monocíticas (p. eg., células dendríticas na pele, macrófagos, micróglia cerebral) e células do cérebro, trato genital, coração e rins, causando doença nos sistemas de órgãos correspondentes.
Durante as primeiras semanas da infecção primária, há respostas imunitárias celulares e humorais:
Humoral: anticorpos contra o HIV são mensuráveis em poucas semanas após a infecção primária; contudo, os anticorpos não conseguem controlar completamente a infecção pelo HIV porque as formas mutantes de HIV geradas não podem ser controladas pelos anticorpos anti-HIV atuais do paciente.
Celular: a imunidade mediada por células é um meio mais importante de controlar os níveis elevados da viremia (geralmente mais de 106 cópias/mL) inicialmente. Mas a rápida mutação dos antígenos virais que são alvo da citotoxicidade mediada pelos linfócitos subverte o controle do HIV em todos, exceto em um pequeno percentual de pacientes.
Contagem de linfócitos CD4+
Exposição a patógenos potencialmente oportunistas
O risco de infecções oportunistas específicas aumenta abaixo do limiar da contagem de CD4 de 200/mcL para algumas infecções e de 50/mcL para outras, como no seguinte:
Sem tratamento, o risco de progressão da infecção pelo HIV para aids é de cerca de 1 a 2% ao ano nos primeiros 2 a 3 anos de infecção e de cerca de 5 a 6% ao ano nos anos seguintes. Com o tempo, quase invariavelmente a infecção evolui para aids em pacientes não tratados.
1. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al: Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 12;373(6510):123-6, 1995. doi: 10.1038/373123a0
2. Bednar MM, Sturdevant CB, Tompkins LA, et al: Compartmentalization, viral evolution, and viral latency of HIV in the CNS. Curr HIV/AIDS Rep 12(2):262-271, 2015. doi:10.1007/s11904-015-0265-9
3. Mabvakure BM, Lambson BE, Ramdayal K, et al: Evidence for both intermittent and persistent compartmentalization of HIV-1 in the female genital tract. J Virol 93(10):e00311-19, 2019. doi:10.1128/JVI.00311-19
4. Ghosn J, Viard JP, Katlama C, et al: Evidence of genotypic resistance diversity of archived and circulating viral strains in blood and semen of pre-treated HIV-infected men. AIDS (London, England). 18(3):447-457, 2004. doi: 10.1097/00002030-200402200-00011
5. Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al: Higher set point plasma viral load and more-severe acute HIV type 1 (HIV-1) illness predict mortality among high-risk HIV-1-infected African women. Clin Infect Dis 1;42(9):1333-9, 2006. doi: 10.1086/503258
6. Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, et al: Natural history of human immunodeficiency virus type 1 viremia after seroconversion and proximal to AIDS in a large cohort of homosexual men. Multicenter AIDS cohort study. J Infect Dis 181(3):872-80, 2000. doi: 10.1086/315339
Sinais e sintomas da infecção pelo HIV
Inicialmente, a infecção primária pelo HIV pode ser assintomática ou causar sintomas inespecíficos transitórios (síndrome
retroviral aguda). A síndrome retroviral aguda começa, geralmente, em 1 a 4 semanas de infecção e dura 3 a 14 dias. Os sinais e sintomas muitas vezes são confundidos com mononucleose infecciosa ou síndromes virais benignas inespecíficas e podem apresentar febre, mal-estar, fadiga, vários tipos de dermatite, faringite, artralgia, linfadenopatia generalizada e meningite séptica. Após o desaparecimento dos primeiros sintomas, muitos pacientes, mesmo sem tratamento, não apresentam
sintomas, ou somente sintomas discretos, intermitentes e inespecíficos, por um período de tempo muito variável (2 a 15 anos). Os sintomas durante esse período relativamente assintomático refletem tanto efeitos diretos do HIV quanto infecções oportunistas. Os mais comuns são os seguintes: Linfadenopatia Placas brancas na orofaringe (candidíase oral) Herpes-zóster Diarreia Fadiga Febre com sudorese intermitente Infecção inicial pelo HIV
Citopenias assintomáticas, leves a moderadas (p. ex., leucopenia, anemia, trombocitopenia), também são comuns. Alguns pacientes apresentam consumpção progressiva (que pode estar relacionada com anorexia e aumento do catabolismo decorrente das infecções) e febre baixa ou diarreia.
Piora da infecção pelo HIV
Avaliação pode detectar infecções que normalmente não ocorrem na população em geral, como
Outras infecções fúngicas
Infecções que também ocorrem na população em geral, mas que sugerem aids se sua gravidade for incomum ou têm recorrência frequente, são
Sepse por Salmonella
Teste de anticorpos para HIV com ou sem testes de antígeno P24 para HIV
Métodos de amplificação do ácido nucleico para determinar o nível de RNA de HIV (carga viral)
Suspeita-se de infecção pelo HIV em pacientes com adenopatia generalizada, persistente e inexplicada ou com qualquer das doenças definidoras da aids (ver
Doenças definidoras da aids
Doenças definidoras da aids
A detecção de anticorpos contra o HIV é sensível e específica, exceto durante as primeiras poucas semanas após a infecção (denominado "período de janela" da infecção aguda pelo HIV). Entretanto, o antígeno p24 do HIV (uma proteína central do vírus) já está presente no sangue durante a maior parte desse tempo e pode ser detectado por exame. . Atualmente, recomenda-se imunoensaio de 4ª geração que detecta antígeno e anticorpo; este teste detecta anticorpos tanto contra HIV-1 como contra HIV-2, assim como o antígeno p24 d'o HIV. A versão laboratorial é provavelmente preferível àquela no ponto de cuidados para diagnosticar infecção precoce, mas ambas podem ser feitas rapidamente (em 30 minutos). Se o resultado do teste é positivo, fazem-se ensaio para diferenciar HIV-1 e HIV-2 e teste de RNA do HIV.
Ensaios para anticorpos de geração mais precoce por ELISA são altamente sensíveis, mas, como não testam o antígeno, não são positivos tão cedo quanto o teste de combinação de 4ª geração. Além disso, os resultados raramente são falso-positivos. Testes ELISA-positivos são, portanto, confirmados com um teste mais específico, como o Western blot. Porém, esses testes têm inconvenientes:
O ELISA requer um equipamento complexo.
O Western blot requer técnicos bem treinados e é oneroso.
A sequência completa dos testes demora pelo menos um dia.
Novos testes nos locais de atendimento utilizando sangue ou saliva (p. ex., aglutinação de partículas, imunoconcentração, imunocromatografia) podem ser realizados rapidamente (em 15 minutos) e de forma simples, permitindo o teste em várias situações e a notificação imediata aos pacientes. Resultados positivos desses testes rápidos devem ser confirmados por exames de sangue convencionais (p. ex., ELISA com ou sem Western blot) em países desenvolvidos e repetição com um ou mais outros testes rápidos nos países em desenvolvimento. Testes negativos não precisam ser confirmados.
Caso se suspeite de infecção pelo HIV apesar de testes negativos para anticorpos (p. ex., durante as primeiras semanas após a infecção), o nível plasmático do RNA do HIV pode ser medido. Os métodos de amplificação de ácido nucleico utilizados são altamente sensíveis e específicos. Ensaios par RNA do HIV requerem tecnologia avançada, como reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR), que é sensível para níveis extremamente baixos de RNA do HIV. Dosar antígenos p24 do HIV por ELISA é menos sensível e específico do que detectar diretamente o RNA do HIV no sangue.
Quando o HIV é diagnosticado, deve-se determinar:
Contagem de linfócitos CD4+
Níveis plasmáticos do RNA do HIV
Ambos são úteis para determinar o prognóstico e monitorar o tratamento.
A contagem de CD4 é calculada como produto de:
Leucograma (p. ex., 4000 células/mcL)
Porcentagem de linfócitos entre os leucócitos (p. ex., 30%)
Porcentagem de linfócitos que possuem o marcador CD4+ (p. ex., 20%)
Utilizando os números acima, a contagem de células CD4 (4.000 x 0,3 x 0,2) é 240 células/mL, ou cerca de 1/3 da contagem de CD4 normal em adultos, que é cerca de 750 ± 250/mcL.
O nível plasmático de RNA de HIV (carga viral) reflete taxas de replicação do HIV. Níveis mais elevados de ponto crítico (níveis relativamente estáveis que ocorrem após a infecção primária) predizem o risco aumentado de declínio da contagem de CD4+ e de infecção oportunista, mesmo em pacientes assintomáticos.
Pode-se determinar o genótipo inicial do HIV usando uma amostra de sangue; a disponibilidade desse teste varia em cada região. Usa-se genotipagem do HIV para identificar mutações conhecidas por causarem resistência a certos antirretrovirais e para ajudar a selecionar um esquema farmacológico que pode ser eficaz para um paciente específico com infecção pelo HIV.
A infecção por HIV pode ser estagiada com base na contagem de CD4. Em pacientes ≥ 6 anos de idade, os estágios são:
Estágio 1: ≥ 500 células/mcL
Estágio 2: 200 a 499 células/mcL
Estágio 3: < 200 células/mcL
A contagem de CD4 após 1 a 2 anos de tratamento oferece indicação da recuperação imunitária final; a contagem de CD4 pode não voltar ao intervalo normal apesar da supressão prolongada do HIV.
O diagnóstico de várias infecções oportunistas, tumores e outras síndromes que ocorrem em pacientes infectados pelo HIV é discutido em outra parte deste Manual. Muitos possuem aspectos únicos à infecção por HIV.
Anormalidades hematológicas (p. ex., citopenias, linfomas, cânceres) são comuns e aspiração e biópsia podem ser úteis para avaliar algumas síndromes. Igualmente, podem auxiliar no diagnóstico de infecções disseminadas provocadas por MAC, M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovírus humano B19, P. jirovecii e Leishmania. A maioria dos pacientes apresenta medula normocelular ou hipercelular, apesar da citopenia periférica, refletindo destruição periférica. Em geral, as reservas de ferro permanecem normais ou aumentadas, refletindo anemia de doença crônica (um defeito na reutilização de ferro). Plasmocitose leve à moderada, agregados linfoides, aumento no número de histiócitos e alterações displásicas nas células hematopoiéticas são comuns.
Deve-se oferecer testes de triagem para anticorpos ou a combinação mais recente de testes de antígeno/anticorpos rotineiramente para adultos e adolescentes, sobretudo gestantes, independentemente de seus riscos percebidos. Para indivíduos em maior risco, em especial aqueles sexualmente ativos, com múltiplos parceiros, que não praticam sexo seguro, o teste deve ser repetido cada 6 a 12 meses. Esse teste é confidencial e disponibilizado, geralmente gratuitamente, em muitas instituições públicas e privadas ao redor do mundo.
A Organização Mundial da Saúde sugere que, em países de baixa e média renda, testes para HIV sejam feitos usando uma combinação de 2 testes rápidos diferentes de anticorpos (ver Diretrizes consolidadas sobre serviços de testagem para HIV, julho de 2015). Testes rápidos têm a vantagem de oferecer resultados preliminares no contato inicial em menos de 25 minutos. São especialmente úteis para pessoas com pouca probabilidade de retornar para receber os resultados dos exames. As pessoas que fazem o teste de HIV também devem receber informações sobre serviços de prevenção, cuidados e tratamento (incluindo links para recursos online quando apropriado).
Risco de aids, morte, ou ambos, é prognosticado por
Contagem de células CD4 em curto prazo
Nível plasmático de RNA do HIV em longo prazo
Outro fator prognóstico menos bem compreendido é o nível de ativação imunitária como determinado pela avaliação da expressão dos marcadores da ativação em linfócitos CD4 e CD8. A ativação, que pode ser causada pelo extravasamento de bactérias ao longo da mucosa do cólon danificada pelo HIV é um forte indicador prognóstico, mas não é usada clinicamente porque esse teste não está amplamente disponível e a terapia antirretroviral muda o prognóstico, tornando o teste menos importante.
Um subgrupo de pessoas infectadas pelo HIV (denominado não progressores a longo prazo) permanece assintomático com contagem de CD4 alta e baixos níveis de HIV no sangue sem tratamento antirretroviral. Normalmente, essas pessoas apresentam vigorosas respostas humoral e celular às cepas infectantes de HIV de acordo com ensaios in vitro. A especificidade dessa resposta eficaz é demonstrada pelo seguinte: quando essas pessoas adquirem uma infecção secundária por uma segunda cepa do HIV à qual sua resposta imunitária não é tão eficaz, elas se convertem a um padrão mais típico de progressão. Assim, sua resposta extraordinariamente eficaz à primeira cepa não se aplica à segunda cepa. Esses casos fornecem fundamentos teóricos para o aconselhamento de pessoas infectadas pelo HIV de que elas ainda devem evitar o máximo possível a exposição à infecção secundária pelo HIV através de sexo sem proteção ou compartilhamento de seringas.
Considera-se que a cura da infecção pelo HIV não é possível e, portanto, o tratamento medicamentoso por toda a vida é necessário. Deve-se orientar os pacientes vivendo com infecção pelo HIV a tomar regularmente os seus antirretrovirais. Um caso de possível cura foi amplamente documentado em um lactente no qual replicação competente do HIV foi transitoriamente erradicada após cerca de 15 meses da terapia antirretroviral. No
entanto, a replicação do HIV retornou subsequentemente. Em uma grande ensaio clínico internacional, o risco de infecção oportunista ou morte por qualquer causa, particularmente decorrente de doença coronariana prematura, eventos cerebrovasculares ou doenças hepáticas e renais, foi significativamente maior quando a terapia antirretroviral era tomada episodicamente (orientada pela contagem de CD4) do que quando tomada continuamente
(2
Referências sobre prognóstico A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais
1. Park LS, Tate JP, Sigel K, et al: Association of viral suppression with lower AIDS-defining and non-AIDS-defining cancer incidence in HIV-infected veterans: A prospective cohort study. Annals of Internal Medicine 169(2):87-96, 2018. doi: 10.7326/m16-2094
Combinações de antirretrovirais [terapia antirretroviral (TARV), às vezes chamada TARV altamente ativa (HAART) ou TARV combinada (TARVc)]
Como as complicações relacionadas com a doença podem ocorrer em pacientes não tratados com contagens de CD4 elevadas e como antirretrovirais menos tóxicos foram desenvolvidos, o TARV é agora recomendado para quase todos os pacientes. Os benefícios da TARV superam os riscos
em todos os grupos de pacientes e cenários que foram cuidadosamente estudados. No estudo Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (STARVT), 5.472 pacientes que não receberam tratamento para infecção pelo HIV e contagens de CD4 > 350 células/mcL foram randomizados para começar a TARV imediatamente (início imediato) ou adiar a TARV até que sua contagem de CD4 diminuísse para < 250 células/mcL (início adiado). O risco de eventos relacionados com aids (p. ex., tuberculose, sarcoma de
Kaposi, linfomas malignos) e eventos não relacionados com aids (p. ex., câncer não associado à aids e doença cardiovascular) foi menor no grupo de início imediato (1 Referência sobre o tratamento A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e
HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais
Alguns excepcionais pacientes podem controlar a infecção pelo HIV sem tratamento; eles mantêm contagens normais de CD4 e níveis séricos do HIV muito baixos (aqueles sem progressão da doença a longo prazo) ou contagem normal de CD4 e níveis séricos indetectáveis do HIV (controladores de elite) Esses pacientes podem não exigir TARV, mas estudos para determinar se tratá-los é útil não foram feitos e seriam difíceis porque há poucos desses pacientes e eles provavelmente continuam bem sem tomar TARV por longos períodos.
O objetivo da TARV é
Reduzir os níveis plasmáticos de RNA do HIV a não detectável (< 20 a 50 cópias/mL)
Restaurar a contagem de CD4 a um nível normal (restauração ou reconstituição imunitária)
Baixa resposta da contagem de CD4 é mais provável se a contagem de CD4 no início do tratamento for baixa (especialmente se < 50/mcL) e/ou o nível de RNA do HIV for alto. Contudo, melhora acentuada é provável mesmo em pessoas com imunossupressão avançada. Um aumento na contagem de CD4 se correlaciona a uma diminuição acentuada no risco de infecções oportunistas, outras complicações e morte. Com a restauração imunitária, mesmo as complicações para as quais não existe tratamento (p. ex., disfunção cognitiva induzida pelo HIV) ou que foram consideradas previamente intratáveis (p. ex., leucoencefalopatia multifocal progressiva) podem melhorar. Cânceres (p. ex., linfoma e sarcoma de Kaposi) e a maioria das infecções oportunistas também evoluem melhor.
TARV geralmente pode alcançar seus objetivos se os pacientes tomarem os fármacos > 95% das vezes. Contudo, manter esse grau de adesão é difícil. A supressão parcial (falha em diminuir os níveis plasmáticos de RNA do HIV para níveis indetectáveis) pode selecionar mutações acumuladas do HIV únicas ou múltiplas que tornam os vírus completa ou parcialmente resistentes a um único fármaco ou a toda uma classe de fármacos. A menos que o tratamento subsequente utilize fármacos de outras classes às quais o HIV continue sensível, é mais provável que o tratamento falhe.
Pacientes com infecções oportunistas mais agudas se beneficiam do TARV precoce (iniciado durante o tratamento da infecção oportunista). No entanto, para algumas infecções oportunistas, como meningite tuberculosa ou meningite criptocócica, as evidências sugerem que a TARV deve ser adiada até a primeira fase da terapia antimicrobiana para essas infecções ser concluída por causa da maior frequência de eventos adversos e morte.
O sucesso do TARV é avaliado pela medida dos níveis plasmáticos virais de RNA de HIV a cada 8 a 12 semanas nos primeiros 4 a 6 meses ou até o nível de RNA de HIV tornar-se indetectável e a cada 3 a 6 meses a partir de então. Níveis elevados de HIV são as primeiras evidências de falha terapêutica e podem preceder em meses uma queda da contagem de CD4+. Manter os pacientes com esquemas medicamentosos falhos faz com mutantes do HIV sejam selecionados e que sejam mais resistentes aos fármacos. Mas em comparação ao HIV do tipo selvagem, esses mutantes parecem ser menos capazes de reduzir a contagem de CD4, e os esquemas terapêuticos falhos costumam ser mantidos quando nenhum esquema totalmente supressor pode ser encontrado.
Se o tratamento falhar, métodos para medir a sensibilidade ao fármaco (resistência) determinam a sensibilidade da cepa dominante de HIV a todos os fármacos disponíveis. Os testes genotípicos e fenotípicos estão disponíveis e podem ajudar os médicos a selecionar um novo esquema que deve conter pelo menos 2 e, de preferência, 3 antirretrovirais aos quais a cepa do HIV é menos suscetível. A cepa dominante do HIV no sangue dos pacientes retirados da terapia antirretroviral pode reverter ao tipo selvagem (suscetível) depois de meses a anos, porque os mutantes resistentes se replicam mais lentamente e são substituídos pelo tipo selvagem. Assim, se os pacientes não foram tratados recentemente, a extensão total da resistência pode não estar aparente por meio do teste de resistência, mas quando o tratamento termina, as cepas com mutações resistentes muitas vezes ressurgem da latência e novamente substituem a cepa do HIV do tipo selvagem.
Muitos pacientes que vivem com infecção pelo HIV tomam esquemas complexos envolvendo vários fármacos para controlar o nível de RNA do HIV (carga viral), mas, muitas vezes, nenhum teste convencional de resistência ao RNA do HIV foi feito quando o tratamento viral falhava. Com a disponibilidade de novos fármacos coformulados para o HIV muitos pacientes poderiam se beneficiar da simplificação do seu regime de TARV, orientados por testes de genótipo no arquivo de DNA do HIV (GenoSure Archive). O arquivo do genótipo de DNA do HIV fornece dados sobre a resistência do HIV-1 a antirretrovirais quando testes convencionais de resistência ao RNA do HIV não podem ser feitos porque os pacientes têm baixo nível plasmático de RNA do HIV (< 500 cópias/mL). O teste do genótipo de arquivo de DNA do HIV analisa o DNA pró-viral do HIV-1 arquivado integrado e não integrado nas células do hospedeiro. O teste amplifica o DNA do HIV-1 associado a células a partir de células infectadas em amostras de sangue total, então usa uma tecnologia de sequenciamento de última geração para analisar a região da polimerase do HIV-1. O valor preditivo positivo dos resultados de testes de resistência no arquivo de DNA do HIV pode permitir que os médicos identifiquem mutações resistentes ao HIV antes não identificadas e selecionem um esquema potencialmente mais simples com fármacos coformulados (≥ 2 fármacos em um único comprimido).
Algumas vezes, pacientes que iniciam a TARV experimentam deterioração clínica, embora os níveis de HIV no sangue estejam suprimidos e a contagem de CD4 aumente, como uma reação imunitária às infecções oportunistas subclínicas ou a antígenos microbianos residuais após o tratamento eficaz de infecções oportunistas. A IRIS geralmente ocorre nos primeiros meses do tratamento, mas algumas vezes é tardia. A IRIS pode complicar praticamente quaisquer infecções oportunistas e mesmo tumores (p. ex., sarcoma de Kaposi), mas costuma ser autolimitada ou responde a breves esquemas de corticoides.
A IRIS se apresenta de duas formas:
IRIS paradoxal, que se refere à piora dos sintomas por causa de uma infecção previamente diagnosticada
IRIS não mascarada, que se refere ao primeiro aparecimento dos sintomas de uma infecção não diagnosticada anteriormente
IRIS paradoxal geralmente ocorre nos primeiros meses do tratamento e costuma desaparecer espontaneamente. Se não desaparecer, corticoides, administrados por curto período de tempo, geralmente são eficazes. É mais provável que a IRIS paradoxal cause sintomas e é mais provável que os sintomas sejam graves quando começa-se a TARV logo após o início do tratamento de uma infecção oportunista. Assim, para algumas infecções oportunistas, adia-se a TARV até que o tratamento da infecção oportunista reduza ou elimine a infecção.
Em pacientes com IRIS não mascarada, trata-se a infecção oportunista recém-identificada com antimicrobianos. Às vezes quando os sintomas são graves, também usam-se corticoides. Normalmente, quando IRIS não mascarada ocorre, a TARV é mantida. Uma exceção é a meningite criptocócica. Então a TARV é temporariamente interrompida até a infecção ser controlada.
Pode ser difícil determinar se a deterioração clínica é causada por falha no tratamento, IRIS ou ambas, sendo necessária a avaliação da persistência de infecções ativas por meio de culturas.
A interrupção da TARV costuma ser segura se todos os fármacos forem interrompidos simultaneamente, mas os níveis dos fármacos metabolizados lentamente (p. ex., a nevirapina) podem permanecer elevados e, assim, aumentar o risco de resistência. A interrupção pode ser necessária para o tratamento de doenças concomitantes ou se a toxicidade do fármaco for intolerável ou precisar ser avaliada. Após a interrupção, determinar quais fármacos são responsáveis pela toxicidade, reintroduzindo-as como monoterapia, por poucos dias, é um procedimento seguro, na maioria das vezes. NOTA: a exceção mais importante é o abacavir; pacientes que apresentaram febre ou exantema durante exposição prévia ao abacavir podem desenvolver reações de hipersensibilidade intensa potencialmente fatal com a reexposição. O risco de uma reação adversa ao abacavir é 100 vezes mais alto em pacientes com HLA-B*57: 01, que pode ser detectado por um exame genético.
Embora a expectativa de vida para pessoas com aids tenha aumentado de forma dramática em razão da terapia antirretroviral, muitos pacientes sofrem agravamento e morrem. A morte pode ser decorrente de:
Incapacidade de tomar a TARV de forma sistemática, resultando em imunossupressão progressiva
Ocorrência de infecções oportunistas e neoplasias incuráveis
Insuficiência hepática decorrente de hepatite B ou C
Envelhecimento acelerado e transtornos relacionados com a idade
Os tipos de câncer não relacionados com a aids que ocorrem em uma taxa mais alta em pacientes com infecção pelo HIV bem controlada
As vacinas contra HIV são difíceis de serem desenvolvidas por causa da extrema mutabilidade das proteínas de superfície do HIV que resultam em grande diversidade de tipos antigênicos. Mas há várias vacinas experimentais sendo estudadas e algumas mostraram ser promissoras em ensaios clínicos. No momento, não há uma vacina eficaz contra a aids.
Os microbicidas vaginais (incluindo antirretrovirais) inseridos antes do contato sexual, até agora, provaram-se ineficazes e alguns parecem aumentar o risco de as mulheres, talvez por comprometerem as barreiras naturais ao HIV.
As medidas eficazes incluem:
Práticas sexuais seguras: práticas sexuais seguras entre um paciente infectado pelo HIV cuja infecção não foi viralmente suprimida e os parceiros que não estão infectados pelo HIV são essenciais para impedir a propagação da infecção. A menos que se saiba que o parceiro infectado pelo HIV tem uma infecção viralmente suprimida (i. e., carga viral indetectável) e o relacionamento permanece monogâmico, práticas sexuais seguras são essenciais. As pessoas com supressão viral que portam HIV não transmitem o vírus sexualmente aos seus parceiros (vírus indetectável é igual a vírus intransmissível) (1 Referência sobre prevenção A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais
). Práticas de sexo seguro também são aconselháveis para parceiros HIV-positivos e não viralmente suprimidos; sexo sem proteção entre pessoas infectadas pelo HIV que são viralmente não suprimidas pode expor a pessoa a cepas do HIV resistentes ou mais virulentas e a outros vírus (p. ex., citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes-vírus simples, vírus da hepatite B) que causam doença grave em pacientes com aids, bem como à sífilis e outras doenças sexualmente transmissíveis, incluindo doenças preocupantes como gonorreia resistente a múltiplos fármacos e Neisseria meningitidis sexualmente transmissível. Preservativos oferecem a melhor proteção. Lubrificantes à base de óleo não devem ser usados porque podem dissolver o látex, aumentando o risco de falha do preservativo. (Ver também the CDC's information on HIV Transmission.)Aconselhamento para usuários de drogas parenterais: aconselhamento quanto ao risco de compartilhar agulhas é importante, mas é mais eficiente quando associado ao fornecimento de agulhas e seringas estéreis para reduzir a transmissão do HIV e de outros vírus transmitidos pelo sangue que são adquiridos compartilhando equipamentos contaminados de injeção, tratamento da dependência de drogas e reabilitação.
Testes confidenciais de infecção pelo HIV: testes devem ser oferecidos, de rotina, a adultos e adolescentes em praticamente todos os pontos de atendimento de saúde. Para facilitar os testes de rotina, alguns estados americanos não exigem mais consentimento por escrito ou aconselhamento extensivo pré-teste.
Aconselhamento para gestantes: transmissão materno-infantil Transmissão materna A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais
foi praticamente eliminada por meio de testes de HIV, tratamento com TARV e, nos países desenvolvidos, o uso de substitutos ao leite materno. Se o teste para HIV em gestantes for positivo, o risco da transmissão materno-fetal deve ser explicado. Gestantes que não aceitam o tratamento imediato contra a infecção pelo HIV devem ser encorajadas a aceitar a terapia para proteger o feto, aproximadamente a partir da 14ª semana de gestação. A terapia de combinação é normalmente utilizada porque é mais eficaz do que a monoterapia e menos provável que resulte em resistência farmacológica. Alguns antirretrovirais podem ser tóxicos ao feto ou à mãe e devem ser evitados. Se as mulheres atendem os critérios para a TARV, elas devem iniciar uma terapia sob medida para sua história e estágio de gestação e continuar durante toda a gestação. Parto cesariano também pode reduzir o risco de transmissão. Independentemente do esquema pré-parto usado ou do tipo de parto, todas as mulheres infectadas por HIV devem receber zidovudina IV durante o trabalho de parto e após o nascimento; os recém-nascidos devem receber zidovudina oral, que é mantida durante 6 semanas após o parto (ver também Prevenção da transmissão perinatal Prevenção da transmissão perinatal A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é causada pelo retrovírus HIV-1 (e, menos frequentemente, pelo retrovírus HIV-2). A infecçã... leia mais). Algumas mulheres escolhem interromper a gestação porque o HIV pode ser transmitido no útero ao feto ou por outras razões.Triagem do sangue e órgãos: a transmissão por transfusão de sangue ainda é remotamente possível nos Estados Unidos, porque testes para anticorpos podem ser falso-negativos no período inicial da infecção. Atualmente, a triagem do sangue para ambos, anticorpo e antígeno p24, é obrigatória nos Estados Unidos e é possível que diminua ainda mais o risco de transmissão. Para reduzi-lo ainda mais, pede-se que pessoas com fatores de risco de infecção pelo HIV e mesmo aquelas com anti-HIV negativo em exames recentes não doem sangue ou órgãos para transplante. A FDA emitiu o esboço de uma orientação para o diferimento da doação de sangue, incluindo o adiamento por 12 meses após o contato sexual mais recente para homens que fizeram sexo com outro homem e para mulheres que tiveram relações sexuais com um homem que fez sexo com outro homem (ver Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products). Mas o uso de testes de triagem sensíveis ao HIV e o diferimento dos dadores de órgãos, sangue e hemoderivados não foram implementados de forma sistemática nos países em desenvolvimento.
Profilaxia pré-exposição com antirretrovirais (PrEP): na PrEP, as pessoas que não estão infectadas pelo HIV, mas têm alto risco (p. ex., ter um parceiro sexual infectado pelo HIV) tomam um fármaco antirretroviral diariamente para reduzir o risco de infecção. A combinação de tenofovir disoproxil fumarato mais entricitabina (TDF/FTC) pode ser usada. O uso da PrEP não elimina a necessidade de utilizar outros métodos de redução do risco de infecção pelo HIV incluindo a utilização de preservativos e evitar comportamentos de alto risco (p. ex., compartilhar agulhas). Não há dados conclusivos sobre crianças de mães HIV-negativo que tomam PrEP com TDF/FTC durante a gestação, mas atualmente nenhum efeito adverso foi descrito nas crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV tratadas com TDF/FTC. O uso da PrEP para reduzir o risco de infecção por HIV em usuários de drogas injetáveis está sendo estudado. Agentes antirretrovirais de ação prolongada também estão sendo estudados para melhorar ainda mais a PrEP em populações de alto risco com baixa adesão à medicação. Para as recomendações atuais do CDC, ver Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP).
A circuncisão masculina: em jovens africanos, a circuncisão mostrou reduzir o risco de contrair infecção pelo HIV de parceiros do sexo feminino durante o sexo vaginal em cerca de 50%; é provável que a circuncisão masculina seja similarmente eficaz em outros lugares. Não se sabe se a circuncisão masculina reduz a transmissão do HIV a partir de homens HIV-positivos a mulheres ou reduz o risco de contrair o HIV de um parceiro infectado.
Precauções universais: médicos e odontologistas devem usar luvas em situações que possam envolver contato com mucosas ou líquidos corporais de qualquer paciente e devem receber orientações de como evitar acidentes com agulhas. Pessoas que cuidam do paciente em casa devem usar luvas, caso suas mãos sejam possivelmente expostas a líquidos corporais. Superfícies ou instrumentos contaminados por sangue ou outros líquidos corporais devem ser limpos e desinfetados. Desinfetantes efetivos incluem calor, peróxido, alcoóis, fenólicos e hipoclorito (alvejante). O isolamento de pacientes infectados pelo HIV não é necessário, a menos que indicado por causa de uma infecção oportunista (p. ex., tuberculose).
Tratamento da infecção pelo HIV: o tratamento com TARV reduz o risco de transmissão
As possíveis consequências da exposição ao HIV motivaram a elaboração de políticas e procedimentos, particularmente no tratamento preventivo, para diminuir o risco de infecção dos profissionais de saúde.
O tratamento preventivo é indicado após
Lesões penetrantes envolvendo sangue infectado por HIV (geralmente picada de agulhas)
Grande exposição das mucosas (olhos ou boca) a secreções fisiológicas infectadas como sêmen, secreção vaginal ou outras secreções corporais contendo sangue (p. ex., líquido amniótico)
Secreções fisiológicas como saliva, urina, lágrimas, secreção nasal, vômitos ou suor não são considerados potencialmente infectantes, a menos que eles sejam visivelmente sanguinolentos.
Após a exposição inicial ao sangue, a área exposta é imediatamente limpa com água e sabão nas exposições da pele e com antissépticos nas feridas. Se as mucosas forem expostas, a área deve ser enxaguada com grande quantidade de água.
Devem ser documentados:
Tipo de exposição
Tempo transcorrido desde a exposição
Informações clínicas, como fatores de risco e sorologias para o HIV sobre o paciente-fonte de exposição e a pessoa exposta
O tipo de exposição é definido por
Qual secreção corporal envolvida
Se a exposição envolveu lesão perfurante (p. ex., picada de agulha, corte com objeto pontiagudo) e qual foi a profundidade da lesão
Se a secreção teve contato com pele não intacta (p. ex., pele esfolada ou com fissuras)
O risco de infecção é cerca de 0,3% (1:300) após exposição percutânea típica e cerca de 0,09% (1:1100) após a exposição da mucosa. Esses riscos variam, refletindo a quantidade de HIV transferido para a pessoa com a lesão; a quantidade de HIV transferida é alterada por vários fatores, como a carga viral da fonte e o tipo de agulha (p. ex., oca ou sólida). No entanto, esses fatores não são mais considerados nas recomendações sobre profilaxia pós-exposição (PEP).
A fonte é qualificada como sendo conhecida ou desconhecida. Se a fonte é desconhecida (p. ex., uma agulha na rua ou em um recipiente de descarte de resíduos hospitalares), o risco deve ser avaliado com base nas circunstâncias da exposição (p. ex., se a exposição ocorreu em um local onde o uso de drogas injetáveis é
constante, se uma agulha descartada foi utilizada em um centro de tratamento de dependência química). Se a fonte é conhecida, mas o estado do HIV não é, avalia-se a fonte pelos fatores de risco do HIV e considera-se a profilaxia (ver tabela
Recomendações para profilaxia pós-exposição
Recomendações de profilaxia pós-exposição (PEP)
O objetivo é iniciar a PEP assim que possível, logo após a exposição, se houver indicação de profilaxia. O CDC recomenda iniciar a PEP em 24 a 36 horas após a exposição; um intervalo mais longo após a exposição requer a orientação de um especialista.
Se a fonte do vírus for conhecidamente — ou suspeita de ser — resistente a ≥ 1 antirretroviral, um especialista em terapia antirretroviral e transmissão de HIV deve ser consultado. Porém, os médicos não devem adiar a PEP esperando a consulta a um especialista ou os testes de suscetibilidade ao fármaco. Além disso, os médicos devem providenciar a avaliação imediata e o aconselhamento pessoal e não adiar o acompanhamento do tratamento.
Quimioprofilaxia eficaz está disponível para muitas infecções oportunistas, reduzindo taxas de doenças por P. jirovecii, Candida, Cryptococcus, e MAC. Pode-se suspender a profilaxia em pacientes que experimentam reconstituição imunitária com a terapêutica e apresentam restauração da contagem de CD4+ para valores maiores por > 3 meses.
A profilaxia primária depende da contagem de CD4:
Uma contagem de CD4 < 200/mcL ou candidíase orofaríngea (ativa ou prévia): profilaxia contra pneumonia por P. jirovecii é recomendada. Uma dose dupla de sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) é eficaz em ambos os casos, quando administrada uma vez ao dia ou 3 vezes/semana. Alguns efeitos adversos podem ser minimizados com esquema de 3 vezes/semana ou por aumento gradual da dose. Alguns pacientes que não toleram sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) podem aceitar dapsona (100 mg, uma vez ao dia). Pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) A deficiência de desidrogenase de glicose-6-fosfato (G6PD) é um defeito enzimático ligado ao cromossomo X comum nos negros, que pode resultar em hemólise após doença aguda ou ingestão de fármacos... leia mais
) têm risco de desenvolver hemólise grave com o uso de dapsona e, portanto, devem ser monitorados quanto à deficiência de G6PD antes de usar a dapsona. Para a minoria dos pacientes com efeitos adversos com ambos os fármacos (p. ex., febre, neutropenia, exantema), pode-se utilizar pentamidina inalatória (300 mg, 1 vez/mes) ou atovaquona (1.500 mg, uma vez ao dia)Uma contagem de CD4 < 50/mcL: a profilaxia contra MAC disseminado consiste em azitromicina ou claritromicina; se nenhuma desses fármacos for tolerada, rifabutina pode ser usada. Azitromicina pode ser administrada semanalmente (2 cápsulas de 600 mg) e oferece proteção (70%) similar à da claritromicina em uso diário, além de não interagir com outros fármacos.
Para profilaxia primária contra algumas infecções fúngicas (p. ex., candidíase esofágica, meningite ou pneumonia criptocócica), o fluconazol oral, tomado todos os dias (100 a 200 mg, uma vez ao dia) ou semanalmente (400 mg), é eficaz; no entanto, seu uso é infrequente porque o custo por infecção prevenida é alto e o diagnóstico e o tratamento dessas doenças geralmente são eficazes.
A profilaxia secundária (depois de controlar a infecção inicial) é indicada se os pacientes apresentarem o seguinte:
Recomendações detalhadas para profilaxia de infecções fúngicas (incluindo Pneumocystis), virais, micobacterianas e por Toxoplasma estão disponíveis em ClinicalInfo.
De modo geral, devem ser utilizadas vacinas inativadas. Essas vacinas são menos frequentemente eficazes em pacientes que são HIV-positivos do que naqueles que são HIV-negativos.
1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148
O HIV infecta os linfócitos CD4 + e, assim, interfere na imunidade celular e, em menor grau, na imunidade humoral.
O HIV é transmitido principalmente por contato sexual, exposição parenteral a sangue contaminado, tecidos ou órgãos transplantados, e transmissão materna pré-natal e perinatal.
Mutações virais frequentes combinadas a comprometimento do sistema imunitário prejudicam significativamente a capacidade do corpo de eliminar a infecção por HIV.
Várias infecções oportunistas e neoplasias podem se desenvolver e são a causa habitual de morte em pacientes não tratados.
Diagnosticar por meio de sorologia e monitorar medindo a carga viral e a contagem de CD4.
Tratar com uma combinação de antirretrovirais, que podem restaurar a função imunitária para quase normal na maioria dos pacientes se eles tomam os fármacos de forma sistemática.
Aconselhar periodicamente os pacientes que vivem com o HIV sobre sexo seguro, importância da atividade física regular, dieta saudável e controle do estresse.
Usar profilaxia antirretroviral pré-exposição e pós-exposição quando indicado.
Administrar profilaxia primária contra infecções oportunistas com base na contagem de CD4.
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.
National Institutes of Health's AIDSInfo: HIV-related research information from the NIH’s Office of AIDS Research (OAR), the National Institute Of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), and the U.S. National Library of Medicine (NLM)
CDC: Post-Exposure Prophylaxis (PEP): recursos para profissionais da saúde e consumidores acerca do uso de fármacos antirretrovirais após um evento único de alto risco para interromper a soroconversão na infecção pelo HIV
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