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Gastrostomia (GTT) e jejunostomia (JJT) são procedimentos cirúrgicos para a fixação de uma sonda alimentar. Um orifício criado artificialmente na altura do estômago (gastrostomia) ou na altura do jejuno (jejunostomia), objetivando uma comunicação entre a cavidade do estômago e a parede do abdômen. Este orifício cria uma ligação direta do meio interno com o meio externo do paciente. A cirurgia é realizada em pacientes que perderam, temporária ou definitivamente, a capacidade de deglutir os alimentos, tanto em conseqüência de lesões cerebrais graves quanto em transtornos do trato gastrointestinal superior. Na literatura são descritas, atualmente, três técnicas de gastrostomia: gastrostomia percutânea por fluoroscopia, gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) e gastrostomia cirúrgica. Gastrostomia CirúrgicaO procedimento cirúrgico é feito por meio de uma laparotomia no estômago, sendo que, o cateter é colocado na área avascular entre a pequena e a grande curvatura, sendo a bolsa e o cateter fixados por sutura. Externamente, o cateter irá se localizar na altura do hipocôndrio esquerdo. Gastrostomia Endoscópica PercutâneaÉ realizada por meio de uma incisão no abdômen e inserção da cânula com a introdução de um fio não absorvível por intermédio da cânula, enquanto o outro médico observa pelo endoscópio que foi passado no trato gastrointestinal superior, usa o laço desse aparelho para segurar o final da sutura e guiá-lo através da boca do paciente. Gastrostomias Operatórias TemporáriasTipo StammDentre as gastrostomias operatórias a de Stamm é a mais utilizada, bem-sucedida, simples rápida e fácil. Apresenta fechamento espontâneo dois a três dias após a retirada do cateter. De modo geral não causa grandes deformidades no estômago, mantendo, portanto, preservados os contornos anatômicos e o volume gástrico, não interferindo nas operações gástricas ou abdominais subsequentes. O procedimento é realizado com o paciente em decúbito dorsal, através de pequena incisão mediana supra umbilical. Outras como transversa e subcostal esquerda também podem ser utilizadas. O local da gastrostomia corresponde a superfície anterior do estômago, próximo a grande curvatura, entre o corpo e o antro gástrico. Introduz-se, então, o cateter através de uma pequena abertura previamente realizada no corpo do estômago, dentro de uma sutura em bolsa (fio inabsorvível 2-0 ou 3-0). Após a confirmação da posição adequada do cateter, através da aspiração de conteúdo gástrico, amarra-se a sutura e faz-se mais outras duas ou três, de forma que, a sutura posterior promova a invaginação da anterior, formando, assim, o trajeto seroso. A partir daí, faz-se uma contra-abertura, situada cerca de 3 a 5 cm da laparotomia, para exteriorização do cateter. Após a exteriorização do cateter, realiza-se a fixação (gastropexia) apropriada da parede gástrica anterior ao peritônio parietal adjacente ao orifício da contra-abertura. Essa fixação é feita por quatro pontos simples (norte, sul, leste, oeste), tentando assim, evitar extravasamento de secreção gástrica na cavidade peritoneal. Finalmente, fixa-se o cateter à pele e fecha-se a laparotomia por planos. Tipo WitzelÉ uma modificação da técnica de Stamm, constituindo na construção de um trajeto seroso mais longo. A posição do paciente e a via de acesso à cavidade abdominal é a mesma da técnica anterior. O cateter é introduzido no lume gástrico e fixado por somente uma sutura em bolsa. A partir daí, deita-se o cateter sobre a parede gástrica seguindo o eixo longitudinal do estômago e, a parede anterior é pregueada sobre o cateter através de uma sutura seromuscular com 4 a 8 cm de extensão. Exterioriza-se o cateter por contra-abertura, fixa-se a parede gástrica anterior ao peritôneo parietal como na técnica de Stamm e fecha-se a laparotomia por planos. Embora idealizada para reduzir o extravasamento que ocorria na técnica de Stamm, a técnica de Witzel não trouxe vantagem satisfatória, ao contrário, sendo referido até maior propensão ao extravasamento em torno do cateter. Alem disso, apresenta o tempo operatório mais longo e maior deformação gástrica. Gastrostomias Operatórias PermanentesAs gastrostomias permanentes apresentam grandes desvantagens, tais como, a operação ser mais delicada e trabalhosa, além disso, o tubo gástrico é construído por procedimentos que causam maior deformidade gástrica, redução do volume e maior riscos de complicações pós-operatórias. Em virtude dessas complicações e do aprimoramento de novas técnicas, as gastrostomias permanentes são raramente indicadas. Sendo assim, as técnicas serão apenas citadas:
Gastrostomia Endoscópica Percutânea (GEP)A GEP quando comparada com a gastrostomia operatória apresenta algumas vantagens:
As Indicações e contra-indicaçõesAs indicações da GEP são as mesmas de qualquer técnica de gastrostomia, porém, ela se destaca por ser o método de eleição para alimentação enteral prolongada. Além das contra-indicações comuns a qualquer técnica de gastrostomia a GEP possui algumas contra-indicações especificas absolutas (impossibilidade de realizar a endoscopia, incapacidade de realizar a aposição do estômago na parede abdominal devido a interposição de vísceras intra-abdominais (fígado, baço) e relativas (pacientes soropositivos e oncológicos, obstrução da faringe e esôfago, presença de fístula gástrica ou duodenal, CA de estômago, hipertensão portal com varizes de esôfago, refluxo gastro-esofágico severo e úlcera gastro-entérica). ComplicaçõesAs complicações da GEP estão relacionadas ao procedimento endoscópico (pneumonia de aspiração, perfuração e laceração do esôfago) e à técnica percutânea (infecção no local da saída do cateter, hemorragia no local da gastrostomia, lesão da parede posterior do estômago, peritonite, fístula cólica e gastrocólica e lesão de órgãos adjacentes). Método de TraçãoPaciente em decúbito dorsal e sedado, faz-se a anti-sepsia da parede anterior do abdome com PVPI degermante. Inicia-se então o procedimento endoscópico, fazendo primeiramente os exames do lume esofágico, gástrico e duodenal em busca de anormalidades que contra-indiquem a técnica. Uma vez o endoscópio situado no lume gástrico faz-se a distensão do estômago através da insuflação de ar. Direciona-se, então, a luz do endoscópio para a parede anterior do estômago. Com a redução da iluminação do centro cirúrgico a luz do aparelho pode ser vista através das paredes gástrica e abdominal. O melhor local de gastrostomia é o ponto de transiluminação máxima, definido pela observação de uma imagem luminosa circular nítida. Essa imagem já fornece indícios da inexistência de vísceras abdominais interpostas entre o estômago e a parede anterior do abdome. Porém, para aumentar a segurança na escolha do local da gastrostomia realiza-se também a palpação do abdome com apenas um dedo, sendo que, a observação endoscópica da denteação na parede anterior do estômago é também indicativa de adequada aposição da parede gástrica na abdominal. Com o local escolhido, realiza-se a infiltração da pele com anestésico local e, faz-se uma incisão de cerca de 0,5 a 1,0 cm de comprimento. A seguir, introduz-se uma agulha com cânula de plástico até o interior do estômago. Retira-se a agulha e introduz um fio de náilon pela cânula que vai ser preso pelo endoscópio e puxado através do esôfago e da boca juntamente com o aparelho de endoscopia. A extremidade do fio que sai pela boca é amarrada firmemente ao tubo de gastrostomia, o qual é deslocado até o interior do estômago, por tração da extremidade oposta do fio, que sai pelo local da punção na parede abdominal. Quando o tubo atinge a cânula de plástico, observa-se uma leve resistência. A partir daí o endoscópio é reintroduzido e, sob orientação do endoscopista, o tubo de gastrostomia é colocado na posição adequada. Após a confirmação da posição correta do tubo e ausência de hemorragia o endoscópio é retirado. O tubo de gastrostomia apresenta um anel de silicone a poucos centímetros da sua extremidade distal, o qual serve para orientação e fixação do tubo na parede gástrica. Para evitar a reintrodução do endoscópio, indica-se a colocação de quatro marcas de tinta de um centímetro de intervalo na extremidade distal do tubo, acima do anel de silicone. Essas marcas serviriam para orientação do posicionamento adequado do anel na parede gástrica. A seguir, através de um fixador externo, o tubo gástrico é mantido sob leve tração, assegurando a aposição da parede gástrica à parede abdominal até que ocorra a formação de aderências firmes. Método de IntroduçãoO procedimento é idêntico ao método de tração quanto ao preparo do paciente, o procedimento endoscópico, a escolha do local da gastrostomia, a técnica de punção percutânea do estômago e a introdução do fio guia no lume gástrico. A partir daí, retira-se à cânula de plástico e mantém-se o fio guia no local. Após a dilatação do trajeto da pele até o lume gástrico com um dilatador cônico, o tubo de gastrostomia é introduzido, com o auxilio do fio guia e o seu posicionamento é confirmado pelo endoscópio. Insufla-se o balão do tubo gástrico e traciona-o contra a parede abdominal para que ocorra a aposição das paredes. O endoscópio é retirado e o tubo de gastrostomia é mantido sob leve tensão, mediante fixador externo. A grande vantagem do método de introdução em relação ao de tração é a ausência de contaminação oral do cateter gástrico, evitando a contaminação do trajeto cutâneo durante a inserção. Porém, como desvantagem, tem sido referido o deslocamento do estômago durante o processo de dilatação do trajeto ou de inserção do tubo gástrico, com potencial para o extravasamento intraperitonial do conteúdo gástrico. Além disso, tem-se observado maior incidência de fístulas no local da punção com desenvolvimento de peritonite generalizada ou de abscessos intra-abdominais. Enfim, recomenda-se o uso da técnica de tração por ser mais segura. Gastrostomia Radiológica Percutânea (GRP)Inicialmente, faz-se o cateterismo nasogástrico para dilatação gástrica com cerca de 500 a 1000 mL de ar. Pode ser necessário ultra-sonografia para excluir a interposição de vísceras entre o estômago e a parede abdominal. Com o paciente em decúbito dorsal, procede-se a assepsia e anti-sepsia da parede abdominal e o local da punção é infiltrado com anestésico local. Após pequena incisão no local da anestesia, introduz-se um trocarte através da parede abdominal até o lume gástrico. Com o auxílio do trocarte o tubo de gastrostomia é introduzido e a sua posição correta é confirmada por instilação de meio de contraste no interior do estômago. A seguir o balão é insuflado e o trocarte é retirado. Esse tipo de gastrostomia torna-se necessária à presença do aparelho de fluoroscopia na sala de operação. Na prática essa técnica de gastrostomia é pouco utilizada, sendo considerada como alternativa para pacientes com obstrução do esôfago ou com outras contra-indicações de gastroscopia ou de GEP. Gastrostomia LaparoscópicaEsse tipo de gastrostomia segue os mesmos princípios da gastrostomia operatória sendo que o único fator que mudou foi a via de acesso a cavidade abdominal. É a técnica de escolha para pacientes com contra-indicações da GEP. As vantagens do procedimento laparoscópico incluem a visualização intra-abdominal direta, a redução do tempo operatório, recuperação mais rápida, melhor resultado estético e menor incidência de complicações consequentes à incisão abdominal. Além disso outra grande vantagem é o fato de em pacientes com refluxo gastroesofágico grave, o procedimento anti-refluxo pode ser realizado concomitante à gastrostomia. Quem realiza a troca dos Dispositivos da Gastrostomia?São realizadas através de uma cirurgia, porém as trocas dos dispositivos de GASTROSTOMIAS podem ser realizados no ambiente domiciliar, pelo profissional Enfermeiro capacitado e treinado. As JEJUNOSTOMIAS apenas no Hospital pelo médico. São trocadas em média a cada seis meses ou quando apresentam problema, seja com o dispositivo ou com o orifício no paciente. Tipos de Dispositivos (Sondas) para Gastrostomia/JejunostomiaTipo BotãoUm botão gástrico é uma sonda de silicone transparente que se coloca através da pele do abdómen até ao estômago. Serve para alimentar a criança, dar a medicação e descomprimir o estômago. É um dispositivo desenhado para maior conforto e mobilidade do doente. Existem diferentes tamanhos que se adaptam ao doente à medida que este vai crescendo. Antes de colocar o botão gástrico, deve-se colocar uma gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), que será mais tarde substituída pelo botão. Embora o sistema não seja exatamente o mesmo, tem a mesma função. A PEG não é uma técnica definitiva, mas sim transitória. O botão gástrico é composto por três partes:
Tipo BalãoA Sonda Tipo Balão é constituída por um tubo de silicone que apresenta em sua ponta distal um balão de silicone para fixação interna e um dispositivo em forma de disco para fixação externa. Indicada para administração de alimentação e/ou medicação através de uma fístula gástrica estabelecida. Ela é composta por:
Sonda Tipo Gastro-JejunalA Sonda tipo Gastro-Jejunal é indicada para nutrição jejunal e descompressão gástrica concomitante (duplo lúmen), fabricada em silicone grau médico, em seu comprimento apresenta listra radiopaca. Marcas de centímetros estão descritas ao longo do tubo. Internamente fixada por balão de silicone inflável e externamente por anel de segurança em silicone. Entradas individuais para alimentação e descompressão. Alça para endoscópio na extremidade distal. É composta:
Sonda Tipo PEGA Sonda tipo PEG é um método simples e seguro para administração de nutrição enteral prolongada em pacientes com trato gastrointestinal funcionante, incapazes de receber aporte nutricional suficiente por via oral. É composta por:
Os Cuidados de EnfermagemCuidados com o Botton: Cuidados do estoma
Cuidados com o botãoUtilização diária do botão:
Comprovar semanalmente que o botão não está obstruído:
Cuidados com as extensões de alimentaçãoO botão leva dois tipos de extensões para alimentar e dar a medicação ao doente:
Administrando a DietaRecomenda-se que o doente esteja sentado durante a alimentação (mínimo com inclinação de 45º), é conveniente manter esta posição uma hora após a alimentação.
Administrando MedicamentosLimpar a sonda com água antes e depois de dar a medicação:
Cuidados Gerais com a Gastrostomia e Jejunostomia
Saiu acidentalmente o Botão Gástrico, em casa! O que fazer?
Referências:
Quais os cuidados de enfermagem com a sonda nasoenteral e gastrostomia?Limpe diariamente a parte externa da sonda com gaze, água e álcool a 70% ou sabonete suave. Seque bem. Cuidado para não puxar a sonda acidentalmente. Caso haja saída ou entupimento, ela deverá ser trocada pelo médico.
Quais os cuidados de enfermagem com os dispositivos SNE é GTT?Quais os cuidados necessários no seu uso?. Higienização. Como o tubo é muito fino, pode se entupir facilmente. ... . Fixação. Para evitar retrações e o deslocamento da sonda, ela deve ser fixada à pele do paciente com um esparadrapo ou uma fita hipoalergênica. ... . Aspiração. ... . Posição adequada. ... . Administração da dieta. ... . Troca da sonda.. Quais são os cuidados de enfermagem com a sonda nasoenteral?Cuidados de enfermagem com a sonda nasoenteral. 2- Manter a fixação da sonda sempre íntegra;. 3- Realizar troca da fixação da sonda a cada 24 horas ou quando necessário;. 5- Lavar a sonda com 20 ml de água antes e após administração de dietas e medicações.. Quais são os cuidados de enfermagem com pacientes com GTT?O cuidado mais importante é manter o local sempre limpo e seco e, por isso, é aconselhado lavar a região, pelo menos, 1 vez por dia com água morna, uma gaze limpa e sabão de pH neutro. Mas também é importante evitar roupas muito apertadas ou colocar cremes com perfumes ou produtos químicos no local.
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