Os tendões fibulares originam-se no compartimento lateral da perna, cursando distal e posteriormente ao maléolo lateral. Os tendões fibulares passam através de uma bainha sinovial comum, retromaleolar, estando o tendão fibular curto anterior em relação ao longo e ambos estabilizados pelo retináculo fibular superior(1-3).
O tendão do músculo fibular curto insere-se na base do quinto metatarso e o tendão do músculo fibular longo na base do primeiro metatarso, na sua face plantar.
A transição miotendínea dos tendões fibulares normalmente ocorre acima do retináculo fibular superior; entre-tanto, o ventre do músculo fibular curto, por vezes, esten-de-se distalmente, sendo causa importante de compressão dentro de sua bainha(4).
A lesão dos tendões fibulares é freqüentemente negligenciada pela maioria dos ortopedistas, pois normalmente cursa associada a importante quadro clínico de entorse do tornozelo(2,4-7). Na persistência desse quadro clínico, devese suspeitar de lesões como tendinites, subluxações, rupturas.
O quadro de dor na face lateral do tornozelo deve ser investigado inicialmente através de radiografias, a fim de afastarmos fraturas, artroses, pinçamentos posteriores ou outras lesões ósseas como exostoses e tumores(8,9).
Embora outros métodos diagnósticos como tenografia(10), ultra-som e tomografia computadorizada(11) possam colaborar na elucidação da hipótese diagnóstica, a ressonância magnética possui maior acurácia para o diagnóstico das lesões intrínsecas do tornozelo(10,12-15) (fig. 1).
O tratamento conservador pode ser utilizado na fase aguda através de medidas antiinflamatórias, fisioterápicas ou imobilizações por período médio de seis semanas(16,17).
Na falha do tratamento conservador, o tratamento cirúrgico deve ser instituído, visando não só o reparo das lesões tendíneas como também das lesões associadas(16,18,19).
O objetivo deste trabalho é determinar a incidência da lesão dos tendões fibulares, a associação desta com deformidades do retropé e instabilidade ligamentar do tornozelo.
Através da utilização da classificação da AOFAS, avaliamos os resultados das diversas técnicas cirúrgicas empregadas.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de 1992 a 1998, foram avaliados e operados 17 pacientes (18 pés) portadores de lesão dos tendões fibulares, provenientes do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho - Universidade Federal de São Paulo-Unifesp-EPM.
Nosso material é composto de 12 pacientes do sexo masculino (70,6%) e cinco do feminino (29,4%), correspondendo a um total de 18 pés, sendo um caso bilateral, divididos em 10 pés do lado direito (55,6%) e oito do esquerdo (44,4%). As idades variaram de 18 a 69 anos, com média de 42 anos no momento da cirurgia.
O tempo médio de lesão no momento da cirurgia foi de 15,8 meses, variando de 10 dias a 108 meses (tabela 1).
O método de tratamento empregado foi o cirúrgico, através de incisão em "L" na face póstero-lateral do tornozelo, isolamento do nervo sural e identificação dos tendões fibulares e suas lesões, associando quando necessário a osteotomia valgizante do calcâneo, osteotomia da fíbula distal para a correção da subluxação dos tendões fibulares, reparo do retináculo fibular superior e também das lesões ligamentares do tornozelo (figs. 2A, 2B, 2C, 2D).
RESULTADOS
A tabela 2 mostra a classificação dos resultados cirúrgicos segundo a AOFAS, tempo de seguimento, tendão lesado e tática cirúrgica.
A lesão isolada do tendão fibular curto ocorreu em 16 pés (88,8%), a lesão isolada do tendão fibular longo em um pé (5,6%) e a lesão combinada do tendão fibular curto com o fibular longo em um pé (5,6%).
A presença de luxação dos tendões fibulares ocorreu em quatro pés (22,2%), enquanto a instabilidade crônica do tornozelo em seis pés (33,3%). Tivemos um caso (nº 8) portador de hiperuricemia (5,6%). O retropé varo estava presente em oito pés (44,4%) e o retropé normal em 10 pés (55,6%).
DISCUSSÃO
As lesões dos tendões fibulares têm merecido maior interesse quanto ao diagnóstico e tratamento nos últimos oito anos(1,3,20,21). São os principais eversores do pé, responsáveis por 63% desse movimento (35% no fibular longo e 28% no fibular curto)(8) e, como estabilizadores dinâmicos, estão intimamente relacionados com as entorses do tornozelo, nas quais a principal suspeita clínica e diagnóstica recai sobre as lesões ligamentares laterais, ficando os tendões fibulares e seus estabilizadores freqüentemente negligenciados à cronicidade(22,23).
A fratura-arrancamento da extremidade distal da fíbula é muito significativa de lesão do retináculo fibular superior e presente em mais de 50% dos casos de luxação dos tendóes(8,18,22,24-26). Na nossa casuística, encontramos 22,2% de luxações dos tendões fibulares, provavelmente por lesão desse retináculo.
A presença do osso sesamóide, os fibulares, no tendão fibular longo aumenta a probabilidade de lesão deste tendão por atrito no nível do osso cubóide ou por fratura do mesmo(27).
O varismo do retropé, geralmente associado ao pé cavo, não só leva ao aumento do tônus dos tendões fibulares, com conseqüente aumento da possibilidade de lesão(27), como também expõe o complexo ligamentar lateral a maior incidência de lesões por entorse em inversão. Este evento foi encontrado em oito pés da nossa casuística (44,4%) e somente relacionado à instabilidade crônica do tornozelo em dois pés (25%). Destes, apenas um pé foi submetido à osteotomia de calcâneo para correção do varismo.
Embora o resultado da classificação da AOFAS tenha sido de 86,5 pontos, compatível com os da literatura(16), acreditamos que a correção do varismo do retropé, através da osteotomia do calcâneo, deva merecer maior atenção por parte dos ortopedistas.
CONCLUSÕES
1) A lesão dos tendões fibulares está associada ao varismo do retropé (44,4%).
2) A instabilidade crônica do tornozelo está relacionada à lesão dos tendões fibulares em 33,3% dos nossos casos.
3) Além dos diversos tratamentos cirúrgicos das lesões dos tendões fibulares como sinovectomia, desbridamento, tenorrafia e solidarização, devemos incluir a
correção das luxações tendíneas, lesões ligamentares do tornozelo e o varismo do retropé.
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