A Estratégia Saúde da Família (ESF) é o modelo assistencial da Atenção Básica, que se fundamenta no trabalho de equipes multiprofissionais em um território adstrito e desenvolve ações de saúde a partir do conhecimento da realizade local e das necessidades de sua população. O modelo da ESF busca favorecer a aproximação da unidade de saúde das famílias; promover o acesso aos serviços, possibilitar o estabelecimento de vínculos entre a equipe e os usuários, a continuidade do cuidado e aumentar, por meio da corresponsabilização da atenção, a capacidade de resolutividade dos problemas de saúde mais comuns, produzindo maior impacto na situação de saúde local. Show Tem como diretrizes a integralidade e a equidade da atenção, a coordenação e longitudinalidade do cuidado das famílias e das pessoas sob sua responsabilidade. A organização do trabalho das equipes deve estar centrada nas necessidades dos usuários e na busca contínua de melhoria da qualidade dos serviços ofertados à população. No Município de São Paulo, a Saúde da Família vem se consolidando como estratégia de reorganização das Unidades Básicas de Saúde, em consonância com as Diretrizes da Política Nacional da Atenção Básica (Portaria nº 648-MS/GM de 28/03/2006 e Portaria nº 2.488-MS/GM de 21/10/2011). A implantação da ESF no Município de São Paulo teve como marco o projeto Qualidade Integral em Saúde (QUALIS), iniciado em 1996, por meio da parceria entre Ministério da Saúde, Secretaria de Estado da Saúde e duas Organizações Sociais de Saúde. Em 2001, com a municipalização do Sistema de Saúde, as equipes do QUALIS passaram para a gestão da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e foi implantado o Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) através de convênios firmados com Instituições da Sociedade Civil. No início de 2005, o Município contava com 722 equipes de ESF implantadas em 197 unidades, e cobertura de 27%. Em setembro/2012, já estavam implantadas 1277 equipes de ESF, distribuídas em 270 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e cobertura de 45,06%, correspondendo a uma expansão de 76,8% das equipes. No processo de implantação da ESF, as equipes são alocadas por Coordenadorias de Regionais de Saúde (CRS), preferencialmente nas regiões mais periféricas e ou de alta vulnerabilidade, segundo avaliação das necessidades de saúde. Cada equipe de ESF é composta por 1 médico, 1 enfermeiro, 2 auxiliares de enfermagem e 5 a 6 agentes comunitários de saúde (ACS). Nesta composição, também estão previstas equipes de saúde bucal com cirurgião dentista, auxiliar e técnico de saúde bucal. A ESF tem na figura do Agente Comunitário de Saúde um agente catalisador e de capilarização das ações da unidade no território, principalmente na promoção e prevenção, com um papel importante na educação em saúde. O trabalho das equipes ESF tem base territorial. Assim, para conhecimento da área de abrangência onde atuam, devem realizar o mapeamento dos recursos existentes e a avaliação de dados demográficos e epidemiológicos locais. Este conhecimento subsidia a construção de um diagnóstico local e um plano de intervenção que prevê prioridades, responsabilidades e prazos, capaz de detectar e atuar sobre fatores determinantes dos agravos à saúde mais prevalentes. Dentro das propostas de trabalho no território, destacam-se as ações Inter setoriais que potencializam as iniciativas da equipe. Entretanto, o desafio em fortalecer a ESF, na Cidade, data do início da sua implantação e exige esforços conjuntos dos Gestores, dos Parceiros, das Instituições Acadêmicas e da Sociedade Civil. Ao longo do processo de implantação, evidenciaram-se avanços e dificuldades que compreenderam desde a contratação e fixação de profissionais médicos em locais de difícil acesso e bolsões de violência, até o acompanhamento das ações realizadas pelas equipes. O cenário descrito no Gráfico 1 ilustra o número de equipes de ESF existentes no Município de São Paulo a partir de 2002 e o número de equipes transferidas reconhecidas pelo MS para fins de repasse de recursos. Apesar da expansão continuada, mostra que a existência de equipes sem médico, consideradas incompletas, é fato concreto desde os primeiros anos de implantação da ESF e pode revelar dificuldade de captação deste profissional.
Fonte: Elaboração ATB/SMS e DAB/MS A Secretaria Municipal da Saúde, adotando o modelo de parcerias com instituições de reconhecida atuação na área da saúde, desenvolveu uma capacidade de ação que potencializou o crescimento da rede de unidades e equipes com ESF e a melhoria do acesso. Estas equipes, ao estabelecer vínculos e relações de co-responsabilidade com a população assistida, buscam alcançar uma atenção efetiva e de alta qualidade, capaz de prevenir os agravos à saúde mais prevalentes na região e aproximando a assistência da real condição de vida dos usuários. No Município de São Paulo, em consonância com as Diretrizes da Política Nacional da Atenção Básica
(Portaria nº 648-MS/GM de 28/03/2006), cada equipe de ESF é composta por 1 médico, 1 enfermeiro, 2 auxiliares de enfermagem e 4 a 6 agentes comunitários de saúde (ACS). Nesta composição, também estão previstas equipes de saúde bucal com dentista, auxiliar e técnico de saúde bucal. Com a municipalização do Sistema de Saúde, em 2001, as equipes do QUALIS passaram para a gestão da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e foi implantado o Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) através de convênios firmados com Instituições da Sociedade Civil. No início de 2005, o Município contava com 722 equipes de ESF implantadas em 197 unidades, e cobertura de 27%. Em 2010, já contamos com 1196 equipes de ESF, distribuídas em 256 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e cobertura de 43,3%, correspondendo a uma expansão de 65,37% das equipes e consolidando a Saúde da Família como estratégia de reorganização das Unidades Básicas de Saúde. A meta é implantar 1224 equipes até 2012, chegando a uma cobertura de 44,3%. As equipes estão distribuídas por Coordenadorias de Regionais de Saúde (CRS) e preferencialmente nas regiões mais periféricas e ou de alta vulnerabilidade.
Avaliação e Monitoramento Em 2008, a Coordenação da Atenção Básica (CAB) do Município de São Paulo, institui um Sistema de Avaliação e Monitoramento para a Estratégia Saúde da Família para acompanhamento das ações das equipes ESF e dos Convênios celebrados com as Instituições Parceiras. Foram selecionados 17 indicadores, simples e ágeis, na sua maioria extraídos de dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), organizados em 6 eixos: Geral, Doenças de Notificação Compulsória, Saúde da Criança, Saúde da Mulher, Saúde do Adulto e Acompanhamento do Plano de Trabalho das Instituições Parceiras (Quadro I). Com base em parâmetros nacionais da Atenção Básica em Saúde, foram formuladas as metas para os indicadores. Para organização do processo de monitoramento e análise foram constituídos os Conselhos de Acompanhamento dos Convênios da ESF (CONAC) envolvendo as três instâncias técnico-administrativas da Secretaria Municipal de Saúde (Supervisões Técnicas de Saúde, Coordenadorias Regionais de Saúde e Coordenação de Atenção Básica), com cronograma de reuniões mensais, bimestrais e trimestrais com as Instituições Parceiras. A organização e as atribuições dos Conselhos de Acompanhamento estão previstas na Portaria 1554/2012 SMS-G. Nas reuniões do CONAC cabem aos Interlocutores da Atenção Básica, analisar os relatórios do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), apontando as divergências ocorridas no trimestre, relacionadas às metas pactuadas pelo sistema de monitoramento proposto pelo Convênio e recomendar as adequações e/ou intervenções necessárias para cumprimento do Convênio e das metas pactuadas Quadro I – Eixos e indicadores do Sistema de monitoramento e avaliação da Estratégia Saúde da Família
Na implantação deste sistema, foi desenvolvido um aplicativo de informática pela equipe técnica de gerência de informação assistencial da Coordenação de Epidemiologia e Informação (CEInfo), disponibilizado na Intranet da Secretaria para facilitar o acesso às informações. Com a introdução de novas tipologias de equipes pela Política Nacional, a Coordenação da Atenção Básica está implementando a adequação desta ferramenta para contemplar as novas necessidades de monitoramento. ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ESPECIAL - para população em situação de rua e vulnerabilidade social O Município de São Paulo (MSP), com as características inerentes de uma grande Metrópole possui um contingente significativo de pessoas em situação de rua e vulnerabilidade social. A Secretaria Municipal da Saúde (SMS), com o objetivo de atender as necessidades mais especificas desta população, implantou a Estratégia Saúde da Família Especial, modelo de assistência direcionado à população em situação de rua e alta vulnerabilidade social. As equipes da ESF Especial atuam nas ruas, buscando formar vínculos e com a finalidade de prevenir, detectar e tratar os agravos mais frequentes, promovendo seu acesso ao sistema de saúde e sua reinserção social. O primeiro Censo de moradores de rua na cidade de São Paulo foi realizado em fevereiro de 2.000 pela Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas – FIPE, contratada pela Secretaria de Assistência Social da Prefeitura do Município de São Paulo. Na ocasião, foram recenseados 8.706 moradores de rua. Destes, 5.013 foram encontrados nos logradouros da cidade e 3.693 encontravam-se nos albergues. No ano de 2003 a pesquisa FIPE/SAS recenseou 10.399 pessoas em situação de rua sendo 4213 nas ruas e 6186 albergados. A diferença encontrada sugere que a condição de morador de rua é flutuante, fator que exige um planejamento criterioso das ações para esta população. O censo realizado pela FIPE em 2009 trouxe a informação que o MSP contava com 13.666 pessoas em situação de rua, sendo 6.587 pessoas consideradas moradores de rua e 7.079 pessoas consideradas acolhidos. Esta população estava concentrada na Região Central, principalmente nos Distritos Administrativos da Sé, República e Santa Cecília e parte da Região Sudeste nos Distritos Administrativos do Brás, Mooca, Tatuapé e Belém. • Histórico da
implantação das ESF especiais Em maio de 2008 as equipes PACS foram completadas e o número de equipes foi ampliado, passando para 24 Equipes de Saúde da Família Especiais – População em situação de Rua e alta vulnerabilidade social, sendo 21 equipes distribuídas nos Distritos da Sé, República, Santa Cecília, Cambuci, Barra Funda, Bela vista, Vila Leopoldina e Itaim Bibi na Coordenadoria Centro Oeste e 3 equipes no Distrito Administrativo da Mooca, Brás, Pari, Tatuapé e Belém, na Coordenadoria Sudeste. Em janeiro de 2009 mais 3 equipes foram contratadas para a região Centro Oeste, totalizando 27 equipes. O mapa abaixo mostra a distribuição das unidades com equipes de saúde da família especiais e a concentração da população em situação de rua na cidade de São Paulo.
As equipes da ESF especial foram capacitadas em temas específicos como: formas de abordagem a usuários de álcool e drogas, estratégias de captação e adesão para o tratamento de hipertensos, diabéticos e busca ativa de gestantes e sintomáticos respiratórios, num processo de Educação Permanente, para qualificar a assistência a estes usuários. As equipes ESF especiais são compostas de 1 médico, 1 enfermeiro, 2 auxiliares de enfermagem e de 4 a 6 Agentes Comunitários de Saúde de Rua. Considerando as necessidades peculiares desta população, foram contratadas assistentes sociais , psicólogas e terapeutas ocupacionais para dar suporte ás equipes e na perspectiva de desenvolvimento de um trabalho em parceria com outros setores e secretarias. Há também o apoio dos NASF, na perspectiva de ampliar possibilidades de intervenção das equipes e qualificar o atendimento. As Unidades Básicas de Saúde (UBS) foram especialmente adequadas e projetadas para o atendimento desses usuários, com infraestrutura que prevê situações específicas como a necessidade de local para banho e troca de roupa, além da acessibilidade da estrutura física. Foi organizada uma rede de atenção com referências de equipamentos de saúde e sociais da região, ressaltando a retaguarda e o trabalho articulado para os casos de urgência realizada pelas AMA (Assistência Médica Ambulatorial), através de consultas e exames. Também foram articulados encaminhamentos para os 9 Hospitais Gerais e 8 Hospitais Conveniados: 4 de gestão municipal e 4 de gestão estadual e a contratação de 227 leitos em 6 Comunidades Terapêuticas e o Serviço de Atenção Integral ao Dependente (SAID), e a construção do Complexo Prates em parceria com SMADS contando com um AMA 24 HORAS, um CAPS AD, além da pactuação da retaguarda da rede de proteção da SMADS. Neste processo de expansão, desde 2008 foram implementadas na região: 02 Amas, 03 UBS, 01 CAPS III AD e 01 CAPS infantil. AÇÃO INTEGRADA CENTRO LEGAL Para ampliar as ações na região de maior concentração de pessoas em situação de rua que fazem uso coletivo de álcool e drogas, conhecida de forma pejorativa como "Cracolândia", a SMS participou ativamente da AÇÃO INTEGRADA CENTRO LEGAL - política pública que congrega diversas secretarias municipais e setores do poder público: Saúde (SMS), Assistência e Desenvolvimento Social (SMADS), Trabalho, Habitação, Segurança Urbana, Ministério Público, Polícia Militar, Justiça, Participação e Parcerias, através do Conselho Municipal de Drogas e Álcool e da Coordenadoria de Atenção às Drogas, para atuação dentro das suas especificidades no entorno da região central da cidade. SMS realizou a contratação de mais 90 profissionais entre agentes comunitários de saúde de ação rua, enfermeiros e auxiliares de enfermagem. o objetivo foi articular os diferentes dispositivos públicos, na busca de uma intervenção mais integral na grande população em situação de rua, que se concentra na região central da cidade, fazendo uso coletivo de substâncias psicoativas, gerando várias demandas sociais e de saúde de extrema complexidade, que não se limitam ao âmbito da saúde, da assistência social ou da justiça, porém demandam ações integradas com responsabilidades compartilhadas. As equipes, por meio de abordagens cotidianas e constantes, realizam o cadastramento da população, orientações e encaminhamentos. Assim buscam vincular as pessoas em situação de rua aos serviços do SUS, para possibilitar oportunidades de recuperação física, psíquica e social e uma atenção Integral. Ficha E para o cadastro das pessoas em situação de rua Para adequar a captação das informações da população em situação de rua, a SMS desenvolveu um instrumento específico denominado “ficha E”, preenchida pelo ACS, que contempla informações específicas como:
Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF A implantação dos NASF, no Município de São Paulo (MSP), iniciou-se em julho de 2008, com proposta de 86 equipes. Consoante com as Portaria 154/ 2008 e Portaria 2488/ MS de 21 de Outubro de 2011, os NASF tem como objetivos ampliar a abrangência, o escopo e a resolubilidade das ações da Atenção Básica. As equipes NASF foram distribuídas pelas CRS de acordo com o número de equipes ESF existentes, conforme o quadro abaixo:
Fonte: Atenção Básica - SMS; Maio 2011 São constituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento que devem apoiar e atuar de maneira integrada com as equipes Saúde da Família. Os profissionais do NASF, tendo a Equipe de Saúde da Família (ESF) como referência das famílias cadastradas, devem conhecer o território e integrar as atividades das Unidades Básicas de Saúde (UBS), participando do planejamento e organização dos serviços, além de promover a articulação com a comunidade, a Rede de Atenção à Saúde e os diversos equipamentos da região. A equipe do NASF deve desenvolver ações compartilhadas com os profissionais das ESF, participando de reuniões, discussão de casos, orientações e atendimentos e buscando promover intervenções com vistas à inter e transdisciplinaridade, exercitando a troca de saberes. Os NASF devem contribuir para a integralidade do cuidado aos usuários e seu acompanhamento longitudinal pelas equipes. As ações da equipe do NASF devem estar sustentadas em um tripé envolvendo o APOIO MATRICIAL, a CLÍNICA AMPLIADA e a elaboração de PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR (PTS). O processo de implantação e contratação dos profissionais no Município de São Paulo foi desenvolvido em parceria com as Instituições conveniadas e em contrato de gestão com a Secretaria Municipal de Saúde. As Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS), de acordo com o perfil epidemiológico, rede de serviços instalados e estudo das principais demandas, elencaram as categorias profissionais para composição dos NASF, atendendo as necessidades de suas regiões. Com a implantação dos NASF na rede de unidades com Estratégia Saúde da Família (ESF) a Secretaria Municipal de Saúde (SMS), promoveu um alinhamento de diretrizes conceituais, técnicas e de processo de trabalho das equipes SF para incorporação das equipes NASF e organização da rede. Em 2010, a SMS coordenou a elaboração coletiva do documento “Diretrizes e Parâmetros Norteadores das Ações dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF”, que envolveu técnicos, profissionais NASF e instituições parceiras. Neste processo, foi elaborada a “Ficha para registro diário de atividades e procedimentos” por categoria profissional, tendo como base quatro eixos principais: ações compartilhadas, atendimento específico, ações Inter setoriais e outras atividades. Em cada um dos eixos foi estimada uma meta de distribuição de carga horária contemplando o atendimento de caráter individual e coletivo, além de outros procedimentos específicos. Na previsão de carga horária procurou-se privilegiar ações compartilhadas das equipes SF/NASF. As informações das fichas de registro sobre as atividades dos profissionais e a distribuição de horas dedicadas a cada modalidade de ação subsidiam a avaliação do processo de trabalho. Para a consolidação dos dados das fichas de registro diário de todos os profissionais foram desenvolvidos dois aplicativos denominados SIGMA PSF e SIGMA CONSOLIDADO. Esta ferramenta, além da consolidação dos dados mensais das equipes, geram relatórios técnicos que tem uma interface com o Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). Os arquivos das unidades de saúde encaminhados para SMS estão compondo um banco de dados que atualmente está em fase de análise quali/quantitativa. O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE NO COMBATE À DENGUE Frente a um cenário preocupante de aumento do número de casos de dengue no ano de 2007, alcançando um total de 2.608 casos autóctones, a Coordenação da Atenção Básica em um trabalho integrado com a Coordenação de Vigilância à Saúde implementou uma grande ação de combate à doença por meio da capacitação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) da ESF, considerando a sua inserção na comunidade. Em novembro de 2007, foi realizado um grande encontro com a participação de 5.700 Agentes Comunitários de Saúde, no intuito de sensibilizar estes profissionais na detecção e controle de criadouros nas residências, sabendo que estes são o fator mais importante no desencadeamento da epidemia. Os ACS foram instruídos quanto a identificar e eliminar mecanicamente prováveis fontes de criadouros do mosquito, orientando as famílias quanto aos riscos e prevenção da doença. Para monitoramento desta ação foi inserido na ficha “D” diária do ACS espaço para anotação da realização de visita domiciliar de pesquisa e orientação de eliminação dos criadouros, com acompanhamento pelo enfermeiro da equipe. Os domicílios onde se identificavam problemas foram acompanhados pelas equipes e notificados à Supervisão de Vigilância a Saúde da região, para coleta de amostras e confirmação. No período de setembro a dezembro de 2008, os ACS realizaram 2.937.094 visitas domiciliares de acompanhamento às famílias, e especificamente com ações educativas de dengue foi realizado o total de 1.776.941 visitas, despendendo 60,5% das suas visitas voltadas a atividade para o controle do agravo. Avalia-se que o desencadeamento desta ação, colaborou na diminuição do número de casos do Município observado no ano seguinte.
Fonte: Banco SINAN/ COVISA PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E QUALIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA - PMAQ NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), instituído pelo Ministério da Saúde por meio da Portaria nº 1654 de 19/07/2011, tem como objetivo, induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica e dentro de suas diretrizes prevê o estímulo de um processo contínuo e progressivo de melhoramento dos padrões e indicadores de acesso e qualidade que envolva a gestão, o processo de trabalho e os resultados alcançados pelas equipes de saúde da atenção básica. O Município de São Paulo, em respeito às diretrizes nacionais e para consolidar o processo de qualificação da atenção já iniciado pela Secretaria, realizou um amplo processo de divulgação e esclarecimento da proposta, resultando na adesão voluntária de 818 equipes da Estratégia Saúde da Família conforme o quadro abaixo. Destas, foram homologadas 806 equipes, através da Portaria MS/GM nº 2.812, de 29/11/2011.
Todas as equipes do Município, e não apenas as homologadas, realizaram momentos avaliativos utilizando o instrumento de auto avaliação (AMAQ) do programa. Dentro das fases previstas, nos meses de setembro a novembro/2012, as equipes homologadas receberam as visitas de avaliação externa do Ministério da Saúde para certificação quanto aos padrões estabelecidos no Programa. Todo o processo de auto avaliação e monitoramento de indicadores tem contribuído para a apropriação da realidade do território por parte das equipes; o diagnóstico das necessidades da população atendida; a identificação dos nós críticos de acesso e um incentivo para o aprimoramento na produção das informações assistenciais, culminando na melhoria da qualidade da atenção. PROGRAMA DE VALORIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO BÁSICA - PROVAB O PROVAB, regulamentado pela Portaria MS 2087 de 01/09/2011, tem como objetivo estimular e valorizar o profissional de saúde que atue em equipes multiprofissionais no âmbito da Atenção Básica e da Estratégia de Saúde da Família. No programa são contemplados:
O PROVAB conta com a supervisão presencial e à distância desenvolvida por tutores de instituição de ensino superior, hospitais de ensino ou outros serviços de saúde com experiência em ensino. Os Municípios participantes do programa contratam, pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, os profissionais médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas com remuneração equivalente a praticada pela Estratégia de Saúde da Família. Para os profissionais médicos que cumprirem 1 (um) ano de exercício contínuo de atividades no PROVAB e forem considerados aptos após o seu término, o Ministério da Saúde certificará sua participação e terão direito a pontuação adicional nos processos seletivos de residência médica, nos termos da Resolução nº 3, de 16/9/2011, da Comissão Nacional de Residência Médica. O Município de São Paulo realizou a adesão somente para profissionais médicos e atualmente conta com 14 profissionais nas unidades básicas de saúde com Estratégia Saúde da Família, segundo distribuição por Coordenadoria Regional de Saúde descrita abaixo:
As Instituições que farão a supervisão dos médicos contratados no MSP serão a UNIFESP e Santa Marcelina. Quais são os princípios da estratégia de saúde da família?A estratégia de Saúde da Família reafirma e incorpora os princípios básicos do Sistema Único de Saúde – SUS: universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade.
Quais são as atividades da estratégia de saúde da família ESF?A Estratégia de Saúde da Família (ESF) é o pilar central em que se alicerça a expansão, consolidação e qualificação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), cujos princípios são: promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde.
O que se entende de Estratégia Saúde da Família?A APS é entendida como o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde.
Quais os objetivos da estratégia de saúde da família?A proposta tem como principal objetivo reorganizar o atendimento primário à sociedade, seguindo as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). Ou seja, ela pretende, de certa forma, mudar o regime assistencial vigente, que se preocupa muito mais em tratar doenças em vez de preveni-las.
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