Coelho MS, Macedo E, Mocellin M, Guzela R, Ramos Jr O. Prevalence of Laryngeal Alterations in Patients with Erosive Esophagitis. Int. Arch. Otorhinolaryngol. 2010;14(2):180-183
Author(s):Marina Serrato Coelho1, Evaldo Macedo2, Marcos Mocellin3, Ricardo Guzela4, Odery Ramos Jr5.Palavras-chave:esofagite, refluxo gastroesof�gico, laringite.Resumo:Introdu��o: A associa��o entre Doen�a do Refluxo Gastroesof�gico (DRGE) e altera��es lar�ngeas vem sendo muito debatida nos �ltimos anos. Estudos recentes sugerem associa��o entre sintomas lar�ngeos, sintomas far�ngeos e refluxo extra-esof�gico, como sendo apresenta��o at�pica da Doen�a do Refluxo Gastroesof�gico. Objetivo: Correlacionar a presen�a de altera��es lar�ngeas com os graus de esofagite erosiva. M�todo: Estudo prospectivo. Os pacientes com achados de esofagite a endoscopia foram classificados de acordo com Los Angeles e submetidos a um question�rio seguido de laringoscopia. O teste do qui-quadrado foi utilizado para an�lise estat�stica (p<0,05). Resultados: Os pacientes com sintomas t�picos de refluxo gastroesof�gico corresponderam a 96,6%. Dezoito possu�am altera��es compat�veis com classe A(60%), 7 com classe B (7%) e 5 com classes C + D (16,6%). A presen�a de altera��es laringosc�picas foi mais prevalente nas esofagites mais severas (classes C e D de Los Angeles) quando comparada aos graus mais leves (classes A e B), diferen�a estatisticamente significativa (p<0,05). Conclus�o: As altera��es lar�ngeas s�o achados frequentes nos pacientes com esofagite, sendo mais prevalentes quanto maior o grau da les�o esof�gica.
INTRODU��O
Esofagite erosiva - les�o da mucosa do es�fago causada tanto por agentes extr�nsecos como por agentes intr�nsecos - � altera��o corriqueiramente encontrada em centros de diagn�stico em gastroenterologia, muito frequentemente relacionada � Doen�a do Refluxo Gastroesof�gico (DRGE). DRGE trata-se, pela elevada preval�ncia, de um problema de sa�de p�blica, de evolu��o cr�nica, recorrente e com comprometimento das atividades do cotidiano (1).
A associa��o entre DRGE e altera��es lar�ngeas vem sendo debatida desde 1960 (2). Estudos recentes sugerem associa��o entre sintomas lar�ngeos, sintomas far�ngeos e refluxo extra-esof�gico, como sendo apresenta��o at�pica da Doen�a do Refluxo Gastroesof�gico (3).
Os sintomas otorrinolaringol�gicos podem ser enquadrados em uma entidade denominada Refluxo Laringofar�ngeo (RLF), definido como sendo o resultado de conte�do g�strico retr�grado para a luz laringofar�ngea, quando ent�o, entra em contato com o trato aerodigestivo superior (4). A maioria dos pacientes com RLF n�o apresenta sintomas cl�ssicos de DRGE como pirose e regurgita��o (5). Postula-se que aproximadamente 50-60% das laringites cr�nicas de dif�cil manejo tenham rela��o com DRGE (2).
S�o inexistentes na literatura estudos que relacionem o grau de esofagite com a presen�a e o grau de les�es lar�ngeas. Tal quest�o mostra-se importante, uma vez que modifica o tratamento proposto, bem como melhora significativamente e de forma mais r�pida e eficaz a qualidade de vida dos pacientes corretamente tratados, de acordo com a extens�o da sua doen�a.
O objetivo geral deste estudo � determinar a preval�ncia das altera��es lar�ngeas em pacientes com esofagite erosiva, avaliados no Servi�o de Endoscopia Digestiva do Hospital de Cl�nicas da Universidade Federal do Paran� - HC/UFPR. E nosso objetivo espec�fico � correlacionar a presen�a de altera��es lar�ngeas em compara��o com o grau de esofagite erosiva.
M�TODO
Estudo transversal de preval�ncia realizado nos Servi�os de Endoscopia Digestiva e de Endoscopia Per-Oral do Hospital de Cl�nicas / UFPR.
Foram avaliados todos os pacientes submetidos � Endoscopia Digestiva Alta no Servi�o de Endoscopia do HC/UFPR, de forma eletiva, durante o per�odo de fevereiro 2009 a setembro de 2009. Aqueles pacientes com esofagite erosiva foram classificados de acordo com os crit�rios de Los Angeles (Gr�fico 1) e responderam ao question�rio (Gr�fico 2). A seguir, submeteram-se a laringoscopia direta, sempre pelo mesmo examinador,com uso de laringosc�pio r�gido, sendo avaliado a presen�a de altera��es lar�ngeas, bem como a natureza destas les�es (hiperemia, n�dulos nas cordas vocais, edema, sinais de laringite posterior), e como o grau de gravidade dessas altera��es.
Os dados foram organizados em um banco de dados criado no programa Epi-Info 6.0. A an�lise estat�stica foi realizada no programa "SPSS for Windows". O teste do qui-quadrado foi utilizado para avaliar a rela��o entre as vari�veis do estudo. O n�vel se signific�ncia adotado foi menor que 5% (p < 0,05).
O protocolo seguiu as condi��es estabelecidas na Resolu��o MS 196/96 do Conselho Nacional de Sa�de (CNS). Ap�s os pacientes serem informados da finalidade do estudo, todos consentiram por escrito a sua participa��o. O trabalho foi aprovado pela Comiss�o de �tica em Pesquisa em Seres Humanos do HC/UFPR (0292.0.208.000-08).
RESULTADOS
Trinta pacientes conclu�ram o estudo. Desses, 16 eram do sexo masculino (53,3%) e 14 do sexo feminino (46,6%). A idade m�dia foi de 49,1 anos, variando entre 27 e 81 anos.
Os pacientes com sintomas t�picos de refluxo gastroesof�gico corresponderam a 96,6%; dentre esses, 36,6% apresentavam sintomas at�picos.
Os pacientes foram classificados de acordo com os achados endosc�picos de acordo com a classifica��o de Los Angeles. Dezoito possu�am altera��es compat�veis com classe A(60%), 7 com classe B (7%) e 5 com classes C + D (16,6%).
Dos 18 pacientes que apresentaram altera��es endosc�picas compat�veis com classe A de Los Angeles (60%); desses 73%(13) apresentaram laringoscopia normal e 27,7%(05) possu�am altera��es compat�veis com laringite posterior. Apenas 22%(4) dos pacientes apresentavam sintomas at�picos - desses, 50% com altera��es laringosc�picas.
Dentre os 07 pacientes classificados como classe B de Los Angeles(23,3%), 42,8%(3) apresentaram laringite posterior. Tr�s queixaram-se de sintomas at�picos (42,8%), dos quais 2 laringoscopias apresentaram altera��es.
As classes C e D foram diagnosticadas em 5 pacientes (16,6%); todas as laringoscopias apresentaram altera��es: 3 laringites posterior, 1 fenda triangular posterior e 1 vasculodisgenesia. Todos os pacientes eram sintom�ticos.
A presen�a de altera��es laringosc�picas foi mais prevalente nas esofagites mais severas (classes C e D de Los Angeles) quando comparada aos graus mais leves (classes A e B), diferen�a estatisticamente significativa (p<0,05).
Gr�fico 1. Classifica��o de Los Angeles para esofagite - A - classe a; B - classe b; C+D - classes c+d.
Gr�fico 2. Rela��o entre altera��es na endoscopia, na laringoscopia e presen�a de sintomatologia em grupos separados de acordo com classifica��o de Los Angeles - A - endoscopia; B - laringoscopia; C+D - sintomatologia.DISCUSS�O
Segundo a American Bronchoesophagological Association, os sintomas mais comuns de RLF s�o: pigarro (97%), globus faringeus (95%) e rouquid�o e (95%) (9).
KOUFMAN (10) foi o primeiro a distinguir a DRGE do RLF, em seu estudo com 899 pacientes constatou que pigarro era encontrado em 87% dos pacientes com RLF e em apenas 3% dos pacientes com DRGE; j� queima��o retroesternal estava presente em 83% dos pacientes com DRGE, enquanto que, ocorria em apenas 20% dos pacientes com RLF.
H� tr�s formas de confirmar RLF: (1) melhora dos sintomas ap�s tratamento cl�nico com modifica��es do estilo de vida e medica��o; (2) observa��o endosc�pica da mucosa atingida; (3) demonstra��o de eventos de refluxo em estudos de monitoriza��o de pH e estudo de imped�ncia multicanal (4).
VAEZI (11) afirma que a EDA tem positividade de apenas 50% de les�o endosc�pica esof�gica em pacientes com sintomas t�picos de DRGE, j� em pacientes com RLF esse n�mero alcan�a apenas 20%. Devido a baixa sensibilidade da EDA e pHmetria, e a baixa especificidade da laringoscopia, o tratamento emp�rico com IBP vem sendo considerado o primeiro passo no diagn�stico de manifesta��es extra-esof�gicas do RGE(2). Naqueles pacientes em que n�o houver resposta outro diagn�stico deve ser investigado.
Os achados endosc�picos geralmente demonstram sinais n�o espec�ficos, por�m, sugestivos de RLF: hiperemia, estreitamento e edema concentrado principalmente na laringe posterior (laringite posterior). O exame endosc�pico (seja por laringosc�pio r�gido ou flex�vel) deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de RLF (12). Em estudo publicado por YLITALO (12), 74% dos granulomas de contato na laringe estavam relacionados ao RLF. O pseudosulco foi encontrado 2,5 vezes mais frequentemente em pacientes com RLF (13). Entretanto, apenas 70% dos pseudosulcos est�o relacionados ao RLF.
Os tecidos lar�ngeos inflamados s�o mais facilmente lesados durante a intuba��o, apresentam maior risco de forma��o de granulomas e �lceras de contato, e frequentemente est�o envolvidos em estenoses subgl�ticas sintom�ticas e doen�as de vias a�reas inferiores (4).
BENINI et al (14), ao estudar o efeito do dano da mucosa, tanto lar�ngea quanto esof�gica, como causador da diminui��o do limiar da tosse, inclu�ram no estudo apenas pacientes com esofagite, num total de 21 pacientes estudados, encontraram incid�ncia de laringite posterior em 13 pacientes (61,9%).
Em estudo realizado por TOROS et al (5), somente 11% dos pacientes com sintomas de RLF apresentaram altera��es compat�veis com RGE a endoscopia.
Tal como ocorre na DRGE, a reposta ao tratamento do Refluxo Laringofar�ngeo (RLF) com inibidores da bomba de pr�tons (IBP) tem sido descrito como altamente vari�vel (15). Diferentemente da DRGE, o tratamento para RLF, em muitos casos, deve ser mais agressivo e prolongado, para atingir total resolu��o (10).
O tratamento de pacientes com RLF baseia-se no uso de inibidores da bomba de pr�tons em dose dobrada, divididas em duas tomadas, 30 - 60 minutos antes das refei��es (4). Se ap�s 3 meses de tratamento adequado com modifica��es de h�bitos de vida e doses adequadas de IBP n�o houver resposta, h� necessidade de exames complementares para confirma��o diagn�stica.
Quando ocorre falha do m�dico assistente em reconhecer o RLF, os pacientes podem ter sintomas prolongados e demora para cicatriza��o das les�es, bem como serem submetidos a custos desnecess�rios, muitas vezes elevados, por diagn�stico inadequado (16).
CONCLUS�O
As altera��es lar�ngeas s�o achados frequentes nos pacientes com esofagite, sendo mais prevalentes quanto maior o grau da les�o esof�gica. O m�dico assistente deve, portanto, utilizar ambos os exames no seu arsenal diagn�stico para pacientes com queixas t�picas e at�picas de DRGE.
REFER�NCIAS BIBLIOGR�FICAS
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1 M�dica Residente em Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
2 Doutor. Professor do Servi�o de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
3 Doutor. Chefe do Servi�o de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
4 M�dico. Residente do Servi�o de Gastroenterologia do HC-UFPR.
5 Mestre. Professor do Servi�o de Gastroenterologia do HC-UFPR.Institui��o: Hospital de Cl�nicas da UFPR. Curitiba / PR - Brasil. Endere�o para correspond�ncia: Marina Serrato Coelho - Rua Francisco Juglair, 298 301 B - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 81200-230 - Telefone: (+55 41) 3360-1800 - E-mail: ma.serrato@hotmail.com