Como montar o processo de enfermagem?

Conheça as 5 etapas da sistematização da assistência de enfermagem.

O que é a sistematização da assistência de enfermagem?

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma metodologia científica que vem sendo cada vez mais implementada na prática assistencial, conferindo maior segurança aos pacientes, melhora da qualidade da assistência e maior autonomia aos profissionais de enfermagem. O método é organizado em cinco etapas, que ajudam a fortalecer o julgamento e a tomada de decisão clínica assistencial do profissional de enfermagem. 

Etapas do Processo de Enfermagem

1. Investigação (coleta de dados e exame físico); 
2. Diagnóstico de enfermagem; 
3. Planejamento (resultados esperados); 
4. Implementação da assistência de enfermagem 
5. Avaliação da assistência de enfermagem.

1. Investigação (COLETA DE DADOS E EXAME FÍSICO)

A primeira coisa a ser feita no atendimento de um paciente é a busca por informações básicas que irão definir os cuidados da equipe de enfermagem. 

O enfermeiro irá coletar dados, informações que podem ser passadas pelo próprio paciente, pela família ou então, por outras pessoas envolvidas. 

Informações sobre alergias, histórico de doenças e até mesmo questões psicossociais, como, por exemplo, a religião, que pode alterar de forma contundente os cuidados prestados ao paciente. 

Essas informações proporcionarão maior precisão de dados ao Processo de Enfermagem dentro da abordagem da SAE. 

E também ocorre o exame físico, em que se pode aferir duas coisas:

• Dados objetivos: o que é observável. 
• Dados subjetivos: o que a pessoa afirma.

O exame físico é composto por quatro etapas.

I. Inspeção 

A inspeção consiste no processo de observação. Um exame visual das partes do corpo; 

Além disso, também tem a inspeção estática do tórax que consiste na observação do tórax sem considerar os movimentos respiratórios observando-se: 

1. Pele e suas alterações; 
2. Presença de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torácica; 
3. Presença e localização de fístulas; 
4. Sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral; 
5. Presença de edema; 
6. Presença de atrofias musculares; 
7. Alterações ósseas e articulares. 

II. A palpação 

Envolve o uso do sentido do tato: avalia-se resistência, elasticidade, aspereza, textura e mobilidade.

Uma das formas de palpação é a percussão. 

III. Percussão

Aqui a ação do enfermeiro é bater no corpo com as pontas dos dedos para demarcar.

São seis os sons básicos da percussão: 

1. Timpânico: como um tambor (víscera vazia) 
2. Ressonante: oco (pulmão normal) 
3. Hiper-ressonante: pulmão enfisematoso; 
4. Maciço: sólido ( fígado) 
5. Submaciço (víscera oca com presença de líquido); 
6. Som claro: músculo Percussão do tórax: produzir vibrações na parede torácica. 

A audição desses sons produzidos pelo corpo é chamado de ausculta.

IV. Ausculta

A ausculta é um procedimento que emprega um instrumento denominado estetoscópio, a partir do qual se obtêm ruídos considerados normais ou patológicos. 

Utiliza-se essa técnica no exame de vários órgãos, como pulmões, coração, artérias e intestino. 

A ausculta significa ouvir aqueles sons produzidos pelo corpo que são inaudíveis sem o uso de instrumentos.

2. Diagnóstico de Enfermagem

O profissional médico diagnostica a doença, e o enfermeiro diagnostica os riscos, as

manifestações das doenças, bem como as necessidades dos indivíduos.

Um diagnóstico de enfermagem aborda a resposta humana aos problemas de saúde atuais ou potenciais.

Um diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre a resposta do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde reais, ou potenciais. 

Ele proporciona a base para a seleção das intervenções de enfermagem.

As hipóteses diagnósticas são analisadas ao longo do processo de coleta de dados e utilizando-se um guia formal de coleta para geração dos dados necessários aos diagnósticos.

Quando as hipóteses diagnósticas são descartadas, deve-se fazer uma busca focalizada de indícios adicionais.

Quando o paciente não é cooperativo, os diagnósticos podem ser validados com familiares ou outros profissionais da saúde.

Tipos de Diagnósticos de enfermagem

Existe uma série de diagnósticos de enfermagem, dentre eles estão:

• Diagnóstico de enfermagem real (contém características definidoras): descrevem respostas humanas que existem de fato.
• Diagnóstico de Enfermagem de risco: descrevem respostas humanas que podem desenvolver-se em um indivíduo, família ou comunidade vulneráveis. Não contém características definidoras.
• Diagnóstico de enfermagem de bem-estar: descreve respostas humanas a nível de bem-estar.
• Diagnóstico de enfermagem de promoção à saúde: é o julgamento clínico de motivação e de desejo de um indivíduo, família ou comunidade, de aumentar o bem-estar e concretizar o potencial de saúde humana.

Componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem

Além dos tipos de diagnósticos também há os componentes estruturais classificados em:

1. Enunciado diagnóstico.

Ex: Integridade tissular prejudicada;

1. Fatores relacionados: constituem a etiologia do problema. 

Ex: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada;

1. Características definidoras: sinais, sintomas, manifestações clínicas, evidências que levaram o profissional a concluir que o problema existe. 

Ex: Integridade tissular prejudicada evidenciada por ferida na região trocantérica;

1. Fatores de risco: fatores ambientais, elementos fisiológicos, psicológicos,

genéticos ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo,

família ou comunidade.

3. Planejamento da Assistência de Enfermagem 

O Planejamento inicia-se pela priorização dos diagnósticos de enfermagem. 

Os profissionais de enfermagem devem atuar de modo que possam prevenir, controlar ou resolver os problemas de saúde. 

Sendo assim, no planejamento de enfermagem, são determinados os resultados esperados e quais ações serão necessárias. 

A partir dos dados coletados e diagnósticos de enfermagem com base dos momentos de saúde do paciente e suas intervenções.

E relembrando… Todas as informações devem ser registradas no prontuário do paciente, incluindo as prescrições checadas e o registro das ações que foram executadas.

Resultados esperados e Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) 

Esses termos médicos você tem de compreendê-los muito bem para saber do que se trata e como anotá-los no prontuário do paciente. 

Presta atenção aqui no conceito de cada uma delas e nos exemplos que vou te dar!

Os resultados esperados são um componente essencial na fase do Planejamento.

Eles representam condições favoráveis que possam ser alcançadas por meio de ações prescritas e realizadas pela enfermagem. 

Além disso, devem apresentar um limite de tempo. 

Se liga nos exemplos: 

– DE (diagnóstico de enfermagem): Dor aguda relacionada à inflamação do apêndice. RE (resposta esperada): O paciente apresentará diminuição da intensidade da dor em até 1 hora. 

– DE: Déficit no autocuidado para banho. RE: O paciente irá adquirir capacidade de cuidar de si mesmo e de sua higiene corporal em até 30 dias. 

Já a NIC, significa a classificação das intervenções de enfermagem e tem o objetivo de padronizar a linguagem usada pelos enfermeiros na descrição dos cuidados que eles realizam com os pacientes.  

Seguem alguns exemplos: 

Domínio Fisiológico Complexo Classe: Termorregulação – Intervenções: 

- Tratamento da febre 

- Tratamento da exposição ao calor; 

- Tratamento da hipotermia. 

Intervenção: – Tratamento da febre 

 Definição: controle de paciente com hipertermia causada por fatores não ambientais 

Atividades:

 – Monitorar a perda insensível de líquidos; 

– Monitorar a coloração e a temperatura da pele; 

– Estimular maior ingestão VO de líquidos; 

– Monitorar atividade relacionada com convulsão.

4. Implementação

Após todo o planejamento da assistência de enfermagem, chegou a hora de implementar todas as ações que foram determinadas. 

É hora de colocar em prática, partir para ação! 

As atividades podem ir desde uma administração de medicação até auxiliar ou realizar cuidados específicos, como os de higiene pessoal do paciente, ou mensurar sinais vitais específicos e acrescentá-los no prontuário, por exemplo.

Tudo é feito conforme as prescrições de enfermagem. Elas configuram o roteiro diário (aprazado) que coordena as ações da equipe de enfermagem junto aos clientes. Corresponde à dinamização do plano assistencial. 

As ações são todas enumeradas em uma folha exclusiva ou na própria folha de prescrição médica da instituição e os verbos devem estar no infinitivo e haver o aprazamento.

A ação é traduzida correspondendo ao nível de dependência de enfermagem. 

Desta forma, utiliza-se alguns verbos de acordo com as ações de ajudar e fazer; orientação; supervisão; e encaminhamento.

Deixa eu exemplificar:

• Fazer: aplicar, banhar, executar, administrar, executar, lubrificar, pesar, mudar.
• Ajuda: acompanhar, auxiliar, facilitar, fornecer, permitir, ajudar.
• Supervisão: observar, controlar, avaliar, inspecionar, supervisionar.
• Encaminhamento: encaminhar, levar, conduzir, dirigir.

Se você ainda ficou em dúvida, eu tenho um exemplo mais completo pra você tirar essa pulga da orelha!

EXEMPLIFICAÇÃO DE PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM:

1. Aferir sinais vitais 6/6h – 12 /18/ 24/ 06.
2. Orientar quanto à necessidade de movimentação ativa no leito – nas 24 horas.
3. Supervisionar as eliminações vesico- intestinais quanto a quantidade e aspecto – Nas 24 horas.
4. Elevar a cabeceira a 30º- nas 24 horas.

A prescrição deve ser concisa, clara e específica. Sempre checada quando realizada.

Ah e não se esqueça de anotar as observações dos cuidados prestados e não prestados.

5. Avaliação

Chegando na última etapa de toda a sistematização da assistência de enfermagem, 

a equipe de enfermagem irá registrar os dados no Prontuário do Paciente de forma deliberada, sistemática e contínua. 

E por que tem de anotar tudo?

Porque a avaliação da assistência consiste na ação de acompanhar as respostas do paciente aos cuidados prescritos e implementados, por meio de anotações no prontuário ou nos locais próprios, da observação, da observação direta da resposta do paciente à terapia proposta, bem como do relato do paciente.

A evolução do paciente devem ser registradas para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado. 

Assim, você pode verificar se precisa fazer alguma mudança ou adaptações no Processo de Enfermagem. 

Além disso, essas anotações proporcionam informações que irão auxiliar as demais equipes multidisciplinares na tomada de decisão de condutas, como no próprio processo de alta.

Os resultados seguem uma classificação denominada NOC em que há uma listagem para cada diagnóstico da NANDA, que é o referencial para os diagnósticos de enfermagem. 

O NOC tem o propósito de verificar as mudanças apresentadas por eles após as intervenções de enfermagem.

Porém, diferentemente, do prontuário, na NOC, os resultados não são anunciados como metas, objetivos ou resultados esperados.

E também sua utilização permite que identifiquem piora, melhora ou manutenção da condição avaliada.

Escalas de medidas primárias da NOC (avaliação dos indicadores de forma global)

A NOC tem escalas que são avaliadas mediante os indicadores globais. Veja abaixo as escalas:

• Gravemente comprometido a não comprometido;
• Desvio grave dos parâmetros normais a sem desvios dos parâmetros normais;
• Não adequado a completamente adequado;
• Acima de 10 a nenhum; 
• Nenhum a extenso; 
• Nunca positivo a constantemente positivo; 
• Muito fraco a muito forte; 
• Nunca demonstrado a constantemente demonstrado;
• Grave a nenhum;
• Insuficiente a excelente;
• Nada satisfeito a completamente satisfeito 

Agora, vem comigo que vou te mostrar como isso deve ser anotado!

Por exemplo, se a atividade a ser avaliada for a capacidade do sistema nervoso periférico e central para receber, processar e responder a estímulos internos e externos. Você deverá anotar na NOC assim:

Estado Neurológico (graduação): Gravemente comprometido; Muito comprometido; Moderadamente Comprometido; Levemente comprometido;Não comprometido.

Claro que dentre os estados citados acima, você tem de escolher somente um para colocar na NOC. Não se esqueça disso!

Como deve ser feito o processo de enfermagem?

Quais são as 6 etapas do processo de enfermagem?

Quais são as 5 etapas do SAE?

Como fazer uma SAE de enfermagem exemplo?