Como citar doenças relacionadas ao trabalho manual de procedimentos para os serviços de saúde?

RESUMO

INTRODUÇÃO: A literatura mostra que as doenças ocupacionais são diagnosticadas em hospitais de referência em vários países, sendo objeto de estudos importantes. A experiência dos docentes de Medicina do Trabalho da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSC-SP) é a de que são identificadas nas clínicas que atendem adultos, com relativa freqüência, doenças onde surge a hipótese de associação com o trabalho, cujo diagnóstico de doença ocupacional não se estabelece efetivamente.
OBJETIVOS: Levantar a freqüência em que a profissão é registrada nos prontuários médicos de pacientes internados em clínicas que atendem adultos; avaliar a freqüência de patologias com associação possível entre a profissão e a doença que motivou a internação; sugerir medidas que poderiam melhorar a assistência médica prestada ao trabalhador.
MATERIAL E MÉTODOS: O universo de estudados foi de 2.000 pacientes internados no período de setembro de 2001 a junho de 2002. O questionário utilizado levantou dados de identificação, diagnóstico(s) da doença, relação de empregos atuais e anteriores e associação da ocupação com a doença. Nos casos em que houve nexo causal possível, também foram consideradas a opinião do paciente e a existência de referência do diagnóstico na Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, do Ministério da Saúde.
RESULTADOS/CONCLUSÕES: Verificou-se que a ocupação foi registrada em apenas 102 casos. Dentre os 200 entrevistados, em 25 casos foi considerada possível a existência de associação entre doença e trabalho. A leucemia e a asma aparecem como as doenças mais freqüentes nesse grupo.
RECOMENDAÇÕES: Como recomendação mais importante, é sugerida a existência de ambulatórios especializados em doenças associadas ao trabalho, em hospitais universitários.

Palavras-chave: Doenças Ocupacionais; Medicina Ocupacional; Pacientes Internados; Hospitais de Ensino, Hospitais Universitários.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The medical literature shows that occupational diseases are diagnosed in leading hospitals from several countries, turning into important study subjects. According to the experience acquired by the staff of the Medical School dealing with adults in São Paulo's Santa Casa, a link is frequently recognized between the disease and the patient's working conditions, without however establishing an effective occupational disease diagnosis.
OBJECTIVES: To investigate the frequency in which the occupation is registered in the medical records of adult patients; to evaluate the frequency of possible association between occupation and the disease for which the patient was admitted; to propose measures to improve medical care for workers.
METHODOLOGY: The cases of 2.000 patients admitted from September of 2001 to june of 2002 were analyzed. In the questionnaire were included identification, diagnosis, employment history, and association between work and disease. In addition, in the cases where it was considered possible that diseases were work-related, the patient 's opinião and as well as the referente code from the Brazilian Ministry of Health's List of Work-Related Diseases were also registered.
RESULTS/CONCLUSION: Information regarding occupation was found in only 102 medical records. Among 200 inteviews, 25 cases were considered by the authors as having a possible association between work and disease. Leukemia and asthma were the diseases most frequently found in this group.
RECOMMENDATIONS: The main recommendation is to set up a special outpatient department for occupational diseases in University Hospitals

Keywords: Occupational Diseases; Occupational Medicine; Inpatienrs; Hospitals, Teaching; Hospital, University

INTRODUÇÃO

A Organização Internacional do Trabalho (OIT), segundo Ahmad1, relata que ocorrem, a cada ano, 1,8 a 2,1 milhões de mortes relacionadas ao trabalho, o que torna essa condição matadora maior do que a guerra, a droga e o abuso dc álcool, e, também, que essas mortes representam a ponta de um iceberg, pois, para cada acidente fatal, há uma estimativa de 1.000 acidentes não-fatais. Uma estimativa precisa da carga de doenças relacionadas ao trabalho requer estudos científicos sólidos ou levantamentos bem planejados.

Estudos clínicos e epidemiológioos sobre doenças profissionais, sua freqüência em determinadas regiões e em certos ramos de atividade, o desaparecimento de umas e o surgimento de outras até então mal conhecidas, vêm aparecendo em número crescente, mas quase restritos às publicações especializadas. A divulgação desses estudos pelas revistas dos institutos universitários é importante para difundir conhecimento entre pesquisadores e profissionais em treinamento. O diagnóstico adequado das patologias ocupacionais é realizado nos grandes hospitais de todo o mundo por meio de histórias clínicas, em que a história ocupacional é cuidadosamente avaliada. Dados da bibliografia internacional nos mostram que existem casos de pacientes onde o diagnóstico de internação hospitalar apresenta íntima relação com a atividade profissional. Isso pode ser verificado por meio do resultado de estudos retrospectivos e relatos de casos encontrados na literatura médica mundial. Citamos como exemplos os registros a seguir relacionados.

Kales e Mark2, em 1995, descreveram um caso de silicatose em paciente internado em um hospital geral, um homem de 55 anos, que trabalhou durante 20 anos como jatista de areia em uma indústria da construção civil. Lechleitner et al.3, em 1993, relataram um caso de paciente admitido em um hospital, com uma "glomerulonefrite rapidamente progressiva recidivada", um metalúrgico de 26 anos de idade, que trabalhou durante três anos em fundição de ligas metálicas.

Al-Awqati et al.4, em 1976, apresentaram um caso de um paciente admitido no hospital da Universidade de Iowa, com diagnóstico de "acidose tubular renal recidivada", conseqüente ao trabalho com espuma de poliuretano, homem de 48 anos de idade, que teve exposição ocupacional ao di-isocianato de tolueno durante oito anos.

Quando o diagnóstico é feito de forma adequada, existe a possibilidade de se reunir quantidade expressiva de informações sobre patologias associadas ao trabalho. Isso foi observado através de alguns estudos realizados em hospitais gerais de diversas partes do mundo. Reilly e Rosenmam5, em 1995, fizeram um estudo de 329 prontuários médicos de pacientes internados no Hospital de Michigan (EUA), por problemas respiratórios causados por produtos químicos entre os anos de 1989 e 1990. Foram identificadas exposições a cloro e dióxido de enxofre como as mais comuns. Também relataram que, em algumas oportunidades, a fiscalização governamental identificou níveis alterados de substâncias químicas nos locais de trabalho, o que confirmou a exposição e a relação com a doença apresentada.

Quando vários hospitais têm esse cuidado, estudos mais significativos envolvendo várias instituições podem ser realizados. Podem ser citados como exemplos os que foram realizados por Liss et al.6 e Bovenzini et al.7 Liss et al.6, em 1997, fizeram um levantamento através de registros hospitalares de 151 hospitais de Ontário, no Canadá, abrangendo 521 casos que representaram 944 altas hospitalares. Os diagnósticos mais freqüentes foram pneumoconioses do trabalhador de carvão, vindo em segundo lugar a asbestose. Bovenzini et al.7, em 1995, publicaram estudo realizado em Trento, na Itália, entre os anos de 1976 e 1991, que mostrou a associação entre exposição ocupacional a solventes orgânicos e esclerodermia em 21 casos dos 527 internados nos hospitais da região.

A citação desses estudos mostra a grande importância que podem ter os registros hospitalares para o estudo da epidemiologia das doenças ocupacionais.

No Brasil, as informações disponíveis e que geram estudos publicados são originárias quase sempre dos registros de acidentes de trabalho por meio das Comunicações de Acidentes de Trabalho (CATS). Os serviços que as preenchem são os Centros de Referência de Saúde dos Trabalhadores (CRST), as empresas e as agências do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). Excepcionalmente tem-se notícia de que pacientes hospitalizados sejam objeto, no Brasil, de estudos de casos de patologias ocupacionais.

Foram feitas buscas de trabalhos realizados no Brasil, semelhantes ao estudo que está sendo proposto, tanto na biblioteca digital de teses e dissertações da Universidade de São Paulo8, como na Biblioteca Virtual em Saúde da BIREME9, tendo sido negativos os resultados. Não se pode deixar de destacar, todavia, o trabalho realizado por Mendes10, em 1978, que estudou aspectos relevantes da epidemiologia da silicose. Baseou-se no conhecimento de que a tuberculose pulmonar é freqüente complicação evolutiva da silicose e fez levantamento detalhado dos antecedentes ocupacionais de 3.440 pacientes masculinos, adultos, internados por tuberculose, em 27 hospitais de tisiologia, nos Estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. Através da anamnese ocupacional, identificou 327 prováveis casos de sílico-tuberculose (9,5%), e as releituras das radiografias de tórax, por técnicos experimentados, confirmaram a presença de imagens positivas ou suspeitas de pneumoconiose em 119 pacientes. Esse estudo brasileiro mostrou que a silicose era muito mais freqüente em nosso meio, na região Sudeste do Brasil, do que as estatísticas oficiais o demonstravam, na ocasião. Mostrou também que pouca importância era dada, mesmo em casos de doenças graves como a tuberculose, a uma adequada anamnese ocupacional, que poderia permitir, quem sabe, inclusive colocar em dúvida vários dos diagnósticos estabelecidos.

Uma melhora no diagnóstico etiológico das doenças ocupacionais é de grande importância para a melhoria das condições de saúde do trabalhador no país. Contudo, esse diagnóstico só será possível quando os registros médicos hospitalares identificarem, com precisão, as ocupações atuais e passadas dos pacientes internados. Dessa identificação, dependerá a realização de diagnósticos das doenças ocupacionais.

A experiência dos docentes de Medicina do Trabalho da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa, SP, é de que são identificados, entre os pacientes internados, nas diversas clínicas que atendem adultos, com freqüência, doenças com clara associação etiológica com o trabalho. Também é sabido que não é procedimento médico comum nos hospitais brasileiros, inclusive nos hospitais-escola, a inclusão do questionamento da profissão no momento da internação do paciente. Assim sendo, é de se esperar que seja relativamente freqüente a existência de casos de doenças ocupacionais entre os internados nesses hospitais, sem que se registre no diagnóstico de alta o nexo entre a doença e o trabalho.

OBJETIVOS

1. Levantar a freqüência em que a profissão/ocupação é efetivamente registrada nos prontuários médicos de uma amostra de pacientes internados nas clínicas que atendem adultos de um hospital universitário.

2. Avaliar com que freqüência, nessa amostra, existe associação possível entre a profissão/ocupação e a doença que motivou a internação hospitalar.

3. Sugerir medidas que poderiam melhorar o treinamento dos estudantes de medicina e também melhorar a assistência médica que é prestada ao trabalhador portador de doença profissional.

MATERIAL E MÉTODOS

Seleção da Amostra

As informações foram colhidas, por meio de questionário aplicado em entrevista realizada pelos pesquisadores, numa amostra de pacientes internados nas enfermarias do Departamento de Medicina e da Unidade de Coração e Pulmão (UPCOR) do Hospital da Santa Casa de São Paulo.

Foi estabelecido que o número de pacientes a serem entrevistados deveria ser ao redor de 10% do total de internados mensalmente, durante um período de dez meses.

Foram critérios de exclusão: (1) a falta de condição clínica do paciente que permitisse a entrevista; (2) a recusa do paciente; e (3) o período de internação inferior a 45 horas.

O Questionário Utilizado

O questionário foi preparado para levantar as seguintes informações: data da internação hospitalar, data da entrevista; dados de identificação do paciente, incluindo sua profissão: dados da empresa onde trabalhou e tipo de contrato de trabalho; dados sobre o(s) diagnóstico(s) da doença que o levou a ser internado; opinião do paciente sobre a associação entre a ocupação atual ou passada que apresentava e a doença atual. Também foi feita uma revisão do prontuário médico da cada paciente entrevistado, a fim de identificar a existência do registro das atividades de trabalho, do diagnóstico de alta e se houve associação entre a doença atual e a profissão.

As Codificações Utilizadas para Classificar as Informações

Para classificar as empresas por ramo de atividade, foi utilizado o Quadro I, da Norma Regulamentadora nº4 (NR4), publicada por meio da Portaria 3.214, de 08 de Junho tle 1978, do Ministério do Trabalho, baseada no Código Nacional de Atividades Econômicas (CNAE).11

Para codificar as ocupações, foi utilizada a Classificação Brasileira de Ocupações - CBO-94, que foi publicada pelo Ministério do Trabalho em 1994.12

Para codificar os Diagnósticos das Doenças, foi utilizada a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à saúde, 10ª Revisão, CID-10.13 Também foi utilizada a Relação de Agentes Patogênicos Causadores de Doenças Profissionais ou do Trabalho, contida no Anexo II, do Decreto 3.048, de 06 de maio de 199914, e, agora, sistematizada no Manual de Procedimentos15, elaborado pelo Ministério da Saúde, para identificar possibilidade de o diagnóstico estabelecido ter relação com o trabalho/a ocupação.

Tabulaçõcs Realizadas

Os dados foram tabulados como se segue: (1) distribuição dos pacientes por idade e sexo; (2) por região onde moram; (3) por ocupação declarada (CBO)12; (4) por ramo de atividade da empresa (CNAE)11; (5) por tipo de vínculo empregatício; (6) quando na opinião dos pesquisadores a doença foi classificada como possível de ser associada ao trabalho, esta foi comparada com a opinião do paciente e, também, com a existência deste diagnóstico na Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho.15

Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa de Seres Humanos

O projeto deste estudo for aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa em seres humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, em setembro de 2001.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Características da Amostra Entrevistada

Foram entrevistados 200 pacientes entre os meses de setembro de 2001 a junho de 2002. Predominaram os do sexo feminino - 115 (57,5%) - e os do grupo erário de 20 a 49 anos - 134 (67%).

A revisão dos prontuários médicos mostrou que apenas 102 casos (51%) tinham informações registradas que permitiam compreender, de forma adequada, a ocupação e/ou profissão do paciente. Em 98 casos (49%), não havia qualquer referência à ocupação no prontuário médico. No decorrer das entrevistas, as informações sobre ocupação foram complementadas para todos os casos.

De acordo com a Tabela 1, que mostra a classificação dos 200 pacientes segundo as ocupações que declararam exercer, por grandes grupos, observamos que predominaram as ocupações ligadas a serviços e vendas no comércio e as atividades realizadas por donas de casa. Aparecem apenas em terceiro lugar as ocupações ligadas à produção de bens e serviços. Esse tipo de distribuição pode ser entendido como uma conseqüência não só das características econômicas da região onde está instalado o hospital - bairro de Vila Buarque, próximo à região central da capital do Estado de São Paulo - onde foi realizada a pesquisa, mas também do fato de esta instituição privilegiar o atendimento médico para grupos populacionais mais carentes e que apenas têm o recurso da assistência médica prestada pelo Sistema Único de Saúde.

A distribuição dos 200 pacientes entrevistados, em relação ao ramo da atividade a que foi vinculada sua ocupação, está apresentada na Tabela 2. Foi constatado que a metade dos entrevistados estava empregada em serviços classificáveis como domésticos e comerciais, o que também é reflexo da observação feita em relação à Tabela 1.

Ao final das entrevistas, verificamos que apenas 35 pacientes entrevistados (17,5%) possuíam registro em carteira de trabalho, o que significa direito aos benefícios da Previdência Social, caso fosse encontrado algum tipo de associação entre a sua profissão e a doença.

Associação enlre as Doenças Identificadas e as Ocupações

A Tabela 3 mostra a relação dos 25 casos (12,5%) de pacientes internados em que a associação entre doença e trabalho foi considerada possível pelos pesquisadores. Destes, verificamos que em 21 casos os próprios pacientes consideraram possível o nexo de sua doença com o trabalho. Comparando-se a relação dos 25 casos com 3 associação considerada possível pelos pesquisadores, com a Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho (LDRT)15, do Ministério da Saúde, verificamos que existe nexo possível em 18 casos. Há, todavia, cinco casos, assinalados na Tabela 3 como Sim/Não, em que o nexo com o trabalho poderia ser estabelecido de forma mais conclusiva se houvesse no planejamento deste estudo uma vistoria ao local de trabalho do paciente. Assim, no caso do ensacador de grãos de poeira de cereal, não pode ser afastada a possibilidade de ser o caso uma doença das vias aéreas devido a poeiras orgânicas (CID J66). No caso do motorista, não pode ser afastada a possibilidade de o caso ser uma doença pulmonar devido a sistemas de ar-condicionado e de umidificação do ar (CID J67-7). No caso da lavradora, não pode ser afastada a hipótese de alterações da pele devido à exposição crônica à radiação não-ionizante (CID L57). No caso do eletricista, o diagnóstico de fratura do punho é conseqüência de um acidente de trabalho. No caso do gerente de restaurante, a fístula cutânea torácica ocorreu após uma cirurgia de revascularização miocárdica, pós infarto agudo do miocárdio (CID I21), diagnóstico este previsto também na LDRT15, e que teve como antecedente uma associação muito forte com estresse sofrido pelo paciente em decorrência da perda do emprego sem ter recebido os direitos trabalhistas. Se modificado o critério estabelecido pela metodologia, de se considerar o diagnóstico de alta do paciente como definitivo, e estes cinco casos serem reclassificados, a proporção a que se chegaria de concordância poderia atingir a quase totalidade dos casos identificados pelos pesquisadores como possíveis de serem associados às condições de trabalho.

É necessário enfatizar que o estudo realizado identificou casos de doenças em que uma associação com o trabalho representava uma possibilidade, e, não, uma certeza. A certeza de diagnóstico de doença profissional ou do trabalho dependeria de uma avaliação mais detalhada dos riscos ocupacionais a que cada trabalhador foi exposto, o que implicaria a necessidade de ser realizada, no mínimo, uma vistoria no local de trabalho.

CONCLUSÕES

Tendo em vista que apenas 51% dos pacientes foram questionados em relação a ocupação, podemos concluir que a preocupação dos médicos com essa informação é menor do que a que seria desejável

Foi identificado um número considerável de doentes internados, 25 casos (12,5%), onde foram estabelecidas associações etiológicas possíveis entre doença e ocupação do paciente que passaram desapercebidas pelos médicos que os acompanharam.

RECOMENDAÇÕES

Nos programas de ensino médico, deve ser enfatizada o necessidade do registro da ocupação/profissão dos pacientes atendidos.

Em todos os hospitais universitários, deveriam existir pelo menos um ambulatório especializado no atendimento de doenças profissionais, a fim de se tornar possível a avaliação daqueles casos de patologias que possam vir a ter nexo com o trabalho.

REFERÊNCIAS

1. Ahmad K. UN agency calls for more investigation into work-related deaths. Lancet 2002; 359:1680.

2. Kales SN, Mark EJ. A 55 year old disabled construction worker with increasing dyspnea and abnormal chest radiographs. N Engl J Med 1995; 333:1340-6.

3. Lechleitner P, Defiegger M, Lhotta K, Totsch M, Fend F. Goodpasture's syndrome. Unusual presentation afler exposure to hard metal dust. Chest 1993; 103:956-7.

4. Al-Awqati Q, Lawton WJ, Steinmetz PR. Specialy rounds. Nefhrology rounds, University of Iowa Hospitals. Renal tubular acidosis. Am J Med Sei 1976; 271:40-54.

5. Reilly MJ, Rosenmam KD. Use of hospital discharge data for surveillance of chemical-related respiratory disease. Arch Erviron Health 1995; 50:26-30.

6. Liss GM, Kusiak RA, Gailitis MM. Hospital records: an underutilizated source of information regarding occupational diseases and exposures. Am J Ind Med 1997; 31:100-6.

7. Bovenzini M, Barbone F, Betta A, Tommasini M, Versini W. Scleroderma and Occupational Exposure. Scand J Work Environ Health 1995; 21:289-92.

8. SIBI NET Rede de Serviço do SIBI/USP. [homepage na Internet]. Biblioteca Digital de Teses e Dissertações. São Paulo: Universidade de São Paulo; ©2001 [Citado em 2004 Nov 19]. Disponível em: http://www.usp.br/sibi.

9. Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde - LILACS [base de dados na Internet]. São Paulo; BIREME Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde, ©1987. [Citado em 2004 Nov 19]. Disponível em: http://www.bireme.br.

10. Mendes R. Epidemiologia da silicose na Região Sudeste do Brasil: contribuição para o seu estudo, através de inquérito em pacientes internados em hospitais de tisiologia [tese], São Paulo; Faculdade de Saúde Pública da USP; 1978,

11. Segurança e Medicina do Trabalho — 44. Código Nacional de Atividades Econômicas - CNAE. São Paulo: Atlas; 1999. Manuais de Legislação Atlas.

12. Brasil. Ministério do Trabalho. Classificação Brasileira de Ocupações - CBO. 3ª ed. Brasília: SPES; 2002.

13. Organização Mundial da Saúde - OMS. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Revisão. 5ª Ed. São Paulo: EDUSP; 1997.

14, Brasil. Presidência da República. Decreto nº 3.048 de 06/05/1999, que aprova o Regulamento da Previdência Social e dá outras providências. Anexo II. Brasília; Diário Oficial da União 12 maio 1999; Seção 1:35-47.

15. Dias EC, organizadora. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, OPAS/OMS; 2001.

Como exemplo de doença profissional podemos citar?

Quais os tipos de doenças relacionadas ao trabalho?

Como comprovar que a doença está relacionada ao trabalho?

Como são denominados como doenças profissionais e doenças do trabalho?